Г. Е. Сухарева (1965), исходя из специфики клинико-психологической структуры, выделяет четыре типа органической деменции у детей. 2 страница

Г. Е. Сухарева (1965), исходя из специфики клинико-психологической структуры, выделяет четыре типа органической деменции у детей.

-Первый тип характеризуется преобладанием низкого уровня обобщения.

-При втором типе на передний план выступают грубые нейродинамические расстройства, резкая замедленность и плохая переключаемость мыслительных процессов, тяжелая психическая истощаемость, неспособность к напряжению. Отмечаются нарушение логического строя мышления, выраженная наклонность к персеверациям.

-При третьем типе органической деменции более всего выступает недостаточность побуждений к деятельности с вялостью, апатией, резким снижением активности мышления. в психическом статусе доминировали вялость, медлительность, пассивность, нередко отсутствовали навыки опрятности, отмечалась склонность к образованию элементарных двигательных стереотипов. Слабость побуждений, эмоциональная бедность проявлялись в скудности мимики, моторики, интонаций. Нарушения в интеллектуальной и личностной сфере выступали в равнодушии к оценке, отсутствии привязанностей, планов на будущее, интеллектуальных интересов. стойкие дефекты в моторной сфере проявлялись в сочетании медлительности, инертности, склонности к застреванию, трудностям переключения, гиподинамическим персеверациям и синкинезиям. Персеверации возникали как на уровне исполнительного звена, так и программы действия. Даже с несложными заданиями на конструктивный праксис эти дети обычно не справлялись. Мнестические расстройства -отмечалась еще более выраженная замедленность в воспроизведении. В речи сочетались моторные и сенсорные нарушения, затруднения в дифференциации близких по звучанию фонем, трудности переключения, персеверации. И эти дети не замечали своих ошибок, которые не компенсировались и помощью взрослого.+выраженность нарушения функций лобных долей.

-При четвертом — в центре клинико-психологической картины находятся нарушения критики и целенаправленности мышления, с грубыми расстройствами внимания, резкой отвлекаемостью, «полевым поведением». Наиболее частыми типами являются два последних.Они отличались хаотической двигательной расторможенностью, бестормозностью, действиями по первому побуждению. Общий фон настроения характеризовался выраженной эйфорией со склонностью к дурашливости и в то же время кратковременным агрессивным вспышкам. Воля и Эмоции были крайне примитивны и поверхностны. Реакции на замечания отсутствовали. Отмечалась грубая некритичность. Нередко выступала расторможенность влечений (повышенная сексуальность, прожорливость). Обучению препятствовали и грубые нарушения внимания, нецеленаправленность в любой деятельности, персеверации по гипердинамическому типу. Также непродуктивность запоминания, фрагментарность воспроизведения. При всех пробах отчетливо выступали нарушения интеллектуальной деятельности.При исследовании конструктивного мышления (кубики Кооса) дети затруднялись в анализе пространственной структуры узора даже и в тех случаях, когда не имели первичных нарушений пространственного гнозиса. При передаче сюжета простой картинки обнаруживались грубая фрагментарность и соскальзывание на побочные ассоциации. При выполнении всех заданий дети, как правило, не замечали своих ошибок и быстро теряли интерес к заданию. Включение речи, предметная и смысловая организация действия, а также похвала либо порицание были неэффективны. +выраженность нарушения функций лобных долей.- Чем тяжелее вредоносный фактор, тем больше страдает и их развитие.

Наиболее значимым дифференциально-диагностическим критерием разграничения ранней органической деменции и олигофрении является различие в динамике слабоумия: при органической деменции, в отличие от олигофрении, часто имеются указания на первоначально правильное и своевременное развитие ребенка до перенесенной инфекции, интоксикации или травмы мозга, хронологическая связь начавшегося психического снижения с перенесенной вредностью. В неврологическом статусе детей с органической деменцией чаще, чем при олигофрении, будут наблюдаться явления повреждения, локальные знаки (парезы, параличи, судорожные припадки). В физическом же облике, наоборот, будут отсутствовать диспластические признаки телосложения, характерные для олигофренииПри органической деменции возможности психического развития резко ограничены.

Эпилептическая деменция (частный вариант органической ) формируется при так называемой эпилептической болезни, при которой помимо судорожных припадков имеются специфические. особенности мышления, эмоциональной сферы, личности в целом, проявляющиеся в общей психической тугоподвижности, вязкости мышления и аффекта, полярности эмоций (сочетании склонности к экзальтации, ласковости с нередкой злопамятностью и мстительностью), выраженной напряженности аффекта с легко возникающими вспышками ярости и гнева.При эпилептической деменции, формирующейся в случаях текущего эпилептического процесса, эти качественные особенности мышления и аффекта включены в структуру слабоумия.С тугоподвижностью мышления тесно связаны застревания на малосущественных деталях с неспособностью выделения главного. Характерны плохая интеллектуальная переключаемость, выраженная замедленность речи. В детском возрасте при обучении даже во вспомогательной школе эти дети испытывают трудности ввиду большой медлительности при, письме, чтении, счете и т. д. Аффективные особенности, типичные для эпилепсии, в случае деменции не корригируются из-за дефектности интеллекта и личности. Поэтому такие дети и особенно подростки вследствие своей резкой взрывчатости, склонности к агрессивным разрядам могут представлять опасность для окружающих.

Наиболее типичной моделью психического недоразвития является олигофрения.(УО)

Первичный дефект (повреждение НС)- связан с тотальностью недоразвития ГМ и особенно молодых зон , ТРО , лоб.

Вторичный дефект (отражает нарушение психического развития)– связан с первичным - если эти способности не развивать, то и мышление будет страдать, из-за недоразвития мышления трудности в памяти и восприятии.

Выделяют: идиотию (самая сложная интеллект от 0 до 20, глубокое надеразвитие всех ВПФ, мышление отсутствует, речь представлена нагляднообразными звуками, в обращённой речи понимается не смысл а интонация, нет высших эмоций, только реализация потребностей, всё новое вызывает страх, навыки самообслуживания отсутствуют), имбицильность(инт от 20 до 50,ограниченные способности к накоплению навыков, и сведений, выделяют простейшие признаки предметов и ситуаций, доступно понимание произнесения элементарных фраз, простейшие навыки самообслуживания, в эмоц сфере есть зачатки самооценки- переживание обиды, насмешек , при лёгкой степени возможно изучение элементов письма, чтения, порядк счёта, в самых лёгких случаях – 1 физический навык), дебильность (от 50 до 70 , нагляднообразное мышление, могут ориентироваться в ситуации, фразовая речь и механическая память). Выражается в том, что формирование большинства ВПФ идёт с задержкой анекоторые вообще не формируются. Не развиваются лобные отделы.

Ее этиологию можно разделить на две основные группы: эндогенную (генетическую) и экзогенную.

По мере развития ряда естественных наук (генетики, биохимии, эмбриологии, общей биологии и т. д.) все большее значение придается генетическим факторам, которые, как полагают, являются причиной более чем половины случаев умственной отсталости- патология хромосомного набора.-наиболее часта из них болезнь Дауна (трисомия в двадцать первой паре аутосом). Среди аномалий половых хромосом (синдромы Шерешевского — Тернера, Клайнфельтера, слабоумие чаще всего наблюдается при синдроме Клайнфельтера (в 50% случаев). Среди умственно отсталых частота синдрома Клайнфельтера составляет 1—2%.

Особую группу генетических пороков развития представляют наследственные дефекты, сочетающие слабоумие с поражением мышечной, костной, кожной, сердечно-сосудистой систем, а также органов зрения и слуха.

В настоящее время среди факторов, вызывающих олигофрению, значительная роль придается полигенному типу наследования, при котором у потомства происходит накопление патологических генов, полученных от обоих родителей, каждый из которых в отдельности, имея «подпороговое» количество патологических генов, олигофренией не страдает.

Возникновение экзогенных форм олигофрении связано с поражением мозга инфекциями, интоксикациями и травмами во внутриутробном и родовом периодах, а также в раннем детстве (в возрасте до 2—3 лет).Внутриутробные поражения мозга чаще обусловлены вирусными инфекциями, перенесенными во время беременности, особенно на ее ранних этапах (краснуха, свинка, корь, сифилис, токсоплазмоз).. Внутриутробные интоксикации-«алкогольная эмбрипатия», обусловленная хроническим алкоголизмом матери, интоксикация плода рядом лекарственных препаратов. И патологии родов – гипоксия.

Значительную роль играет время воздействия вредности: для возникновения умственной отсталости особенно опасно поражение в первую треть беременности, когда происходят закладка. и интенсивное формирование мозговых систем.

Олигофрения, обусловленная поражением мозга в раннем детстве, связана с заболеванием менингитом, менингоэнцефалитом, возникшим как в результате нейроинфекции, так и тяжелых форм общесоматических инфекций: дизентерии, кори, скарлатины и т. д. Определенное место принадлежит черепно-мозговым травмам, реже — опухолям.

Клинико-психологическая структура дефекта при олигофрении обусловлена явлениями необратимого недоразвития мозга в целом с преимущественной незрелостью его коры как образования, наиболее сложного и наиболее поздно созревающего в онтогенезе.В тесной связи с указанными особенностями находятся сформулированные Г. Е. Сухаревой два основных клинико-психологических «закона» олигофрении:

1) тотальность нервно-психического недоразвития и – в состоянии недоразвития находятся все функции т даже некоторые соматические (рост, костно-мыш ткани, сенсомоторная сфера)

2) его иерархичность – недостаточность гнозиса, праксиса, речи, памяти, эмоций, проявляется меньше, чем недоразвитие мышления (отвлечение и процесс обобщения во всех видах функций страдает) в восприятии не могут выделить ведущий признак. Механическая память более менее сохранна, опосредованная недоступна.

Понятие «тотальность» означает, что в состоянии недоразвития находятся все нервно-психические и в определенной мере даже соматические функции, начиная от врожденной несформированности ряда внутренних органов (порок сердца, нарушение строения желудочно-кишечного тракта и других систем), недоразвития роста, костной, мышечной и других систем, несформированности сенсорики и моторики, элементарных эмоций и кончая недоразвитием высших психических функций, таких, как речь, мышление, формирование личности в целом.

Большинство исследователей указывают на недоразвитие сенсорной сферы. Хотя первичное поражение органов чувств при олигофрении большей частью отсутствует, восприятие у этих детей характеризуется бедностью и недостаточностью. Отмечают, что дети-олигофрены лучше воспринимают величину и цвет предметов, и хуже материал и форму.

Недоразвитие моторики при олигофрении имеет место и при отсутствии первичного поражения двигательного аппарата. Наряду с бедностью, однообразием неритмичностью, замедленностью и плохой пластичностью движений часто наблюдаются их бесцельность, общее двигательное беспокойство, наличие синкинезий. Отмечаются неустойчивость мышечного тонуса, неловкость произвольных движений, бедность мимики и жестов, наличие лишних движений и синкинезий либо, наоборот, медлительность и заторможенность движений. Даже при легкой степени олигофрении (дебильности) обследование с помощью тестов обнаруживает отставание в развитии моторики .

Имеет место недостаточность памяти как в отношении запоминания, так и хранения и воспроизведения информации В зависимости от глубины общего и психического недоразвития запоминание нового затруднено в различной степени.Недостаточность внимания (слабость его фиксации, сужение объема)

Недоразвитие высшего звена психической функции — особенно выражена в характере недоразвития речи. Даже при достаточном словарном запасе, известной сохранности грамматического строя (например, при олигофрении, связанной с гидроцефалией) в речи мало отражена функция обобщения, страдает смысловая сторона.Недоразвитие речи считается одним из основных проявлений олигофренического дизонтогенеза. Степень ее недостаточности большей частью соответствует общей тяжести психического дефекта. Активный словарь резко ограничен по сравнению с пассивным. Страдает грамматический строй речи. Ннаблюдаются дефекты произношения, косноязычие. Затруднено понимание смысла слов.+нарушение регулирующей функции речи при олигофрении. Исследования показали недостаточность развития / практического интеллекта, слабость предметного анализа.+резкое недоразвитие образования понятий при олигофрении. ,смутность, расплывчатость, недифференцированность понятий, невозможность выйти за пределы непосредственного конкретного опыта. На трудности обобщения и отвлечения как основной фактор в структуре олигофренического слабоумия указывает М. С. Певзнер..

Мышлениеуо:, рассмотренные с позиций генетической теории Ж. Пиаже. На первом уровне, характерном для глубокой умственной отсталости, наблюдаются перцептивные и интуитивные методы рассуждения. Понятие количества не формируется. На втором уровне при меньшей степени слабоумия дети овладевали понятием о сохранении количества, но им были недоступны понятия веса и объема. Существенной чертой мышления этой группы детей является незаконченность, неустойчивость операторных построений. На третьем уровне (при легкой степени олигофрении) формируется понятие о сохранении не только количества, но и веса. Понятие объема у этих детей слито с понятием веса. Если представление о сохранении веса формируется в результате непосредственного опыта, то понятие сохранения объема является более абстрактным, оно возникает из координации отношений длины, ширины и высоты. Такая абстракция оказывается недоступной даже детям с явлениями легкой умственной отсталости.

собенности динамики развития мышления-: неустойчивость и регрессивные тенденции, объясняет повышенной внушаемостью, неуверенностью, второе связывает с более грубыми структурными нарушениями мышления. Ж. Пиаже -замедление темпа интеллектуального развития с возрастом, фиксация на отдельных операциях, незавершенность их строения.

Характерным является недоразвитие и эмоциональной сферы - малая дифференцированность, косность и однообразие, бедность оттенков переживаний, слабость борьбы мотивов, актуальность лишь непосредственных эмоциональных раздражителей.В тоже время наблюдается и эмоциональная вязкость. Неспособность подавлять аффект либо влечение нередко проявляются в склонности к импульсивным аффективным реакциям (вспышкам гнева, агрессивным разрядам).

Общая незрелость личности проявляется в низком уровне познавательных интересов, их быстром угасании. Отмечаются незрелость мотивации, повышенная внушаемость, безынициативность, недоразвитие волевой сферы.

Таким образом, многочисленные исследования показывают, что психическое недоразвитие при олигофрении носит тотальный характер, охватывая все сферы психики: сенсорику, моторику, память, интеллект, эмоции, личность в целом.

Как указывалось выше, второй особенностью психического недоразвития при олигофрении является его иерархичность. Это выражается в том, что недостаточность гнозиса, праксиса, речи, эмоций, памяти, как правило, проявляется меньше, чем недоразвитие мышления. Более того, если при легкой степени олигофрении нередко можно условно говорить об относительной сохранности более элементарных проц, то недоразвитие высших форм мышления составляет обязательный признак.И в недоразвитии отдельных психических функций наиболее страдает их высшее звено. Эта закономерность находит отражение в структуре недостаточности каждой из вышеперечисленных функций. В конечном счете и в восприятии, памяти и внимании, эмоциональной сфере и даже моторике больше страдает уровень, связанный с процессом отвлечения и обобщения.

Восприятие -страдает наиболее сложный уровень анализа и синтеза воспринимаемого, трудности в выделении ведущих признаков и свойств воспринимаемых предметов— сложно представить замкнутость,разомкнутость фигуры, количество углов, пространственное расположение. Пассивное внимание более сохранно, чем активное, произвольное.

Механическая память нередко бывает удовлетворительной, но всегда страдает память смысловая. Затруднено запоминание и воспроизведение явлений,объединенных смысловой связью+малая способность уо детей к использованию опосредованных приемов запоминания.

Недостаточность воображения проявляется значительно больше там, где оно связано с интеллектуальной задачей.

Эмоции: относительной сохранности элементарных эмоций выраженное недоразвитие обнаруживают более сложные эмоциональные проявления Моторика: При относительной сохранности элементарных движений значительно более недоразвита способность к тонким и точным движениям, к выработке относительно сложных двигательных формул, к быстрой смене моторных установок.

Данные вышепредставленных исследований указывают не только на роль нарушения мышления как основного дефекта при олигофрении, но и на его влияние на развитие всех других функций. При этом заслуживает внимания специфика этого влияния «сверху вниз»: недоразвитие мышления препятствует развитию более элементарных психических процессов. Об этом свидетельствуют данные и психолого-педагогической коррекции, способствующей формированию отдельных психических функций за счет влияния «сверху вниз». Однако нельзя исключить и тормозящее влияние «снизу вверх», обусловленное недоразвитием более элементарных функций.

Недоразвитие мышления, речи, высших форм памяти Л. С. Выготский рассматривал как вторичные дефекты, обусловленные затруднением усвоения социального опыта вследствие биологической недостаточности мозга. Он подчеркивал отрицательную роль социальной депривации, возникающей из-за выпадения умственно отсталого ребенка из коллектива здоровых сверстников, и в значительной мере с этим связывал недоразвитие личности, проявляющееся в примитивных реакциях, искаженной самооценке, несформированности волевых качеств.Как пример вторичных осложнений Л. С. Выготский приводил и наличие невротических реакций, вызванных чувством неполноценности.

С. Я. Рубинштейн ядерным симптомом олигофрении, прямо вытекающим из неполноценности коры, считает недостаточную познавательную активность, слабость ориентировочной реакции. Основной морфологической базой олигофрении М. С. Певзнер считает недоразвитие лобных долей мозга. Как известно, при нарушении онтогенеза по типу стойкого недоразвития больше страдают системы, филогенетически наиболее молодые и онтогенетически наименее зрелые. Применительно к мозгу к таким системам относятся третичные корковые поля и прежде всего лобные и теменные области,. +нарушения программирования, контроля, пространственных представлений. Обусловленная недоразвитием лобно-теменных отделов головного мозга, недостаточность именно этих высших психических функций является для олигофрении центральной и наиболее приближенной к первичному дефекту.

В клинико-патогенетической классификации Г. Е. Сухаревой выделяются неосложненные - чаще связанной с генетической патологией, в клинико-психологической картине дефекта имеются лишь вышеописанные черты недоразвития в интеллектуальной, речевой, сенсорной, моторной, эмоциональной, неврологической и даже соматической сферах. При легких степенях неосложненной олигофрении деятельность ребенка зависит от его интеллектуальных возможностей 'и в пределах этих возможностей грубо не нарушена. Эти дети старательны, усидчивы, доброжелательны.

, осложненные- при которой психическое недоразвитие осложнено болезненными (энцефалопатическими) симптомами повреждения Нс: церебрастеническим, неврозоподобным, психопатоподобньгм, эпилептиформными, апатико-адинамическими. Осложненные формы чаще имеют наталыную (родовые травма и асфиксия) и постнатальную (инфекции первых 2— 3 лет жизни) этиологию.Более позднее время поражения мозга является причиной не только недоразвития, но и повреждения систем, находящихся в состоянии определенной зрелости. Это проявляется в энцефалопатических расстройствах, отрицательно влияющих на интеллектуальное развитие. при церебрастеническом синдроме нарушения работоспособности больного олигофренией резко усугубляются за счет повышенной утомляемости и психической истощаемости. Ребенок не может приобрести того запаса знаний, который является потенциально доступным для возможностей его мышления. – ТИПИЧНЫЕ – если тотольны и иерархичны!и атипичные формы олигофрении – лобная -грубое нарушение регуляторных функций в виде выраженной нецеленаправленности, по своей массивности также превалирующее над слабостью способности к отвлечению и обобщению.Атипичные формы, , отличаются тем, что при них эти основные закономерности могут частично нарушаться. Так, например, при олигофрении, обусловленной гидроцефалией, как бы нарушается фактор тотальности поражения, так как этом случае отмечается хорошая механическая память. При других формах олигофрении, например так называемой лобной, а также олигофрении, обусловленной недоразвитием щитовидной железы ,как бы нарушается закон иерархичности недоразвития: в первом случае имеется грубое нарушение целенаправленности, а во втором — резкая слабость побуждений, по степени своей выраженности как бы перекрывающие тяжесть недоразвития логического мышления. Атипичность структуры интеллектуального дефекта может быть связана и с грубым западением какой-либо из отдельных корковых функций (памяти, пространственного гнозиса, речи и т, д.), связанным с компонентом локального повреждения. Так, при олигофрении, обусловленной ранним травматическим поражением мозга, нарушения памяти будут выражены значительно больше, чем недостаточность других высших психических функций. Расстройства осложняющие олигофрению:-Неврозоподобные синдромы (ранимость, боязливость, склонность к страхам, заиканию, тикам) могут резко тормозить активность, инициативу, самостоятельность, общение с окружающими, усугубляют неуверенность в деятельности. --Психопатоподобные расстройства (аффективная возбудимость, расторможенность влечений) грубо дезорганизуют работоспособность, деятельность и поведение в целом.-Эпилептиформные расстройства (судорожные припадки, так называемые эпилептические эквиваленты), если они наблюдаются часто, не только способствуют ухудшению психического состояния и интеллектуальной работоспособности ребенка, но и являются формальным противопоказанием для его обучения в школе. Показанное в этих случаях обучение на дому не компенсирует полностью потерь, связанных с невозможностью полноценного общения со сверстниками.-Апатико-адинамические расстройства, внося в психическое состояние медлительность, вялость, слабость побуждения к деятельности, наиболее грубо усугубляют умственное недоразвитие.