Обзор нейропсихологических методов восстановления письма при различных формах аграфий.

В современной лингвистике исследования показали, что процесс синтеза слова, предложения на любом языке осуществляется по принципу от общего к частному, а для этого нужно, что бы синтезирующий процесс обладал информацией о слове или предложении в целом ещё до того, как слово или предложение начнут актуализироваться. Психологически это значит, что сначала нужно актуализировать смысл текста, предложения в целом, и только потом слова, до их анализа. (наиболее простой единицей восприятия и понимания является не звук и буква а слово, иногда текст- значение и смысл). Принципы ВО при аграфиях:

Смысловое обучение: важный принцип восстановительного обучения письму.

Принцип опоры на контекст (слово, фраза, текст, картинка): они дают дополнительную информацию о составе слова (фразы), что способствует формированию замысла, актуализации знаний, необходимых для письма, для усилении в последствии аналитических процессов при письме (чтении ) слов, предложений , текстов.

Принцип специального подбора вербального и картиночного материала с учётом: фонетической сложности слова, частотности слов, грамматической сложности и объёма фраз, системы отношений субъекта.

Требования к ВО:начинается с нейропсихологического синдромного анализа дефекта, выявляют фактор, природу и механизмы нарушения письма, выявление пострадавшего звена уровня организации нарушения письма, подбор методов внутри или межсистемной перестройки пострадавшей ФУС, перевод процесса письма с одного уровны на другой, привлекются сохранные анализаторные системы, опора на сохранную семантику письма и речи-смысл, значение, предметная отнесённость слова, используются осознанные произвольные формы деят-ти. Восстановительное обучение письму при речевых аграфиях проводится совместно и внутри с восстановлением устной речи и чтения, при гностических аграфиях идёт совместно с восстановлением процесса восприятия соответствующей модальности.+постоянная работа при всех формах аграфий со смыслом и значением слова, фразы, текста, которая предшествует аналитической работе над составом слова.

Речевые:

· эфферентная моторная аграфия(кинетическая):Центральный механизм: нарушение кинетической организации моторной стороны устной речи, центральный дефект – нарушение процесса переключения (стереотипы в устной и письменной речи). Персеверации - письмо даже может полностью распасться или нарушение внутренней схемы слова. Трудно осознавать в уме схему целой грамматической конструкции, связывать отдельные слова в предложения. Списывание – сохранно (с проговариванием)! Центральная задача обучения: восстановление аналитического письма, осознания последовательности звукобукв в слове её роли для значения слова.

Методы: *аналитико-синтетический метод (от целого слова к буквенному составу) (картинки- Монголия, магнолия, ток, кот,вор, ров) – написать слова по памяти, прочитать пары заданных слов, соотнести с картинкой, показать в чём разница в словах, списать эти слова по парам, переставить буквы для новых слов. *аналитический метод – направлен на осознанный анализ состава слова. Работа так же по программе, состоящей из разных операций. – весь процесс письма выносится вовне и становится предметом осознанной деят=ти. (поэлементное прговаривание-количественный анализ звуков в слове с помощи внешних методов –счётных палочек например, составление схемы слова – побуквенная и послоговая схема, заполнение схемы буквами). Закрепление навыка аналитического письма: дописывание незаконченных слов, разбор заданного слова по слогам, буквам, метод Эббингауза – вписывание пропущенных слогов или букв, составление и запись слов из заданных слогов.*метод вербальных игр (+метод составления слов на основе корневой части пар…овоз…оход…ник)– обучение составлению слов путём перестановки букв. (составить как можно больше слов из длинного слова). Все эти методы стимулируют больного к анализу последовательности букв в слове, восстанавливают её связи со значением слова и учат анализу. Вся система операций постепенно сокращается педагогом. * методы восстановления письма фразы: – восстановление письма фразы + обучение устной речи., определение грамматических конструкций. Метод составления картиночных фраз – перестановка ряда картинок. +подбор соответствующих окончаний для каждого слова внутри фразы. *семантическое конструирование (метод фишек) фразы позже замещается схемой: кто, что делает, зачем…. Сначала схема заполняется картинками, позже словами с соотв окончаниями. *методы устранения персевераций: метод медленного проговаривания, метод паузирования письма – увеличение пауз между написанием слова. +переключение внимания больного с предыдущего элемента на др вид деят-ти (выполнение короткой операции – найти цифру наименование которой предстоит написать) …далее замедленное осознанное написание фраз! На всех стадиях обучения помимо работы над смыслом проводится работа над ритмикой (ходьба, отстукивание слова, фразы) + Контекстный метод и метод пропущенного элемента- написание слова через фразу, буквы через слово…: и метод пения– актуализация наиболее упроченных мелодий, связи их с образами- представлениями-написанное слово (включение слова в отношения – знакомые области деят-ти-осмысленность).+ рисование и последовательное выкладывание сюжетных картинок.

· афферентная моторная аграфия(кинестетическая):Центральный механизм: дефекты кинестетических ощущений от органов артикуляции и невозможность оттдефферинцировки звуков по кинестетическим основам, центральный дефект- нарушение письма отдельных звуков, отдельных букв. (по способу и месту образования: б-п-м губно-губные смысные, в-ф..).Центральная задача обучения: восстановление процесса звукоразличения, с последующим восстановлением артикулемы. Осознанный и произвольный уровень обучения. Слуховой анализатор вместе со зрительным + дефектный речедвигательный анализатор-проговаривание как компонент письма. Восстановление устной разговорной речи – переключение внимания с артикуляции на смысл слов. К звукобуквенному анализу состава отрабатываемых слов переходят лишь после накопления определённого пассивного и активного словаря у больного. Умение произносить целое слово и выделять отдельные звуки – письмо-слово!!!!! Опора на его значение. И здесь применяется стратегия включения отрабатываемых слов в систему семантических отношений и от целого к части. Опора на семантику слова, частотность, предметную отнесённость , картинки и смысл. Некоторые могут писать те слова, которые есть в активном словаре, то есть те, которые больные могут проговаривать. Устная речь первична и является одной из основ письменной речи. На ошибки при проговаривании на первой стадии обучения не стоит обращать внимание. Обучают письму целого слова. В дальнейшем наступает обратная зависимость – письмо и чтение опережает устную речь и служит опорой для её восстановления, положительного влияния на рост активного словаря, на скорость и чёткость произнесения отдельных высказываний. Даются программы. Сначала актуализируется у больного отношение к тому слову, которое он должен написать, вызвать образ представление содержания этого слова, актуализировать его семантику и всевозможные связи с другими словами. Второй ряд операций направлен на запись отрабатываемого слова. По мере восстановления устной речи, и появления спонтанно возникающих слов восстанавливается возможность письма, как активного словаря, так и слов отсутствующих в спонтанной речи. Обучение аналитеческому письму – письму отдельных звукобукв , выделению их из слова и письму букв! Восстановление способности больного к соотнесению звука с артикулемой, затем с соответствующей буквой способствует восстановлению точности и скорости письма. Так же программа операций, опирающаяся на имеющийся словарный запас произносимых слов. Методы работы с магнитофоном, диктанты с выделением звукобукв, контроль звуков через зеркало, и их письмо. Восстановление письма фразы идёт параллельно с восстановлением устной речи. Трудности: письмо всё ещё развёрнутое произвольное действие, требующее большой концентрации внимания. Ухудшение припоминания содержания лексического состава фразы. Импрессивный и экспрессивный аграмматизм в устной речи и письме (нарушение согласования слов внутри фразы)-трудно правильно писать –йотированные звуки – ей-ый-ий-ая…Внешние опоры: сюжетные картинки (произносимые педагогом фразы), выносящие вовне содержание фразы, фишки, буквы разрезной азбуки, окончания, заполнение пропущенных слов в нужном падеже. Сначала единица работы – буква, затем слово. Карточки заменяются движениями пальца, а затем глазами. Что сворачивает акт письма, хотя и оставляя егопроизвольным.

· сенсорная аграфия (акустико-гностическая ): Зрительный и кинестетический анализатор-проговаривание, слуховой позднее. Центральный мех-зм-нарушение акустического восприятия речи, фонемотического слуха (восприятие фонем в слове). Центральный дефект при аграфии – распад всех видов письма, и прежде всего на слух. Сохранны: намерение, замысел, мотивы письма. Основной принцип обучения: использование сохранных анализаторов – зрит, кинестетического, речедвигательного. +создание новой афферентирующей системы на основе взаимодействия сохранных анализаторов . центральная задача: восстановление чёткого осознания каждого отдельного звука, умение выделить его из целого звучащего слова, восстановление осознанного аналитико – синтетического процесса письма. Восстановление письма и речи идут параллельно! Восстановление письма слова: опора на сохранную смысловую сферу – её оживление , восстановление слушать и слышать речь, умение выполнять вербальные инструкции и выделять отдельные слова из предложенного текста. Задача растормаживания устной и письменной речи и актуализация смысла. Методы фишекслушание,,фишки по кол-ву предложений, слушание , раскладывание по коротким и длинным предложениям к и д полоски бумаги, семантический методслушание текста, выбор картинки, разделение картинки на смысловые части – предложения, выделение предметов, связей, проставление стрелочек-связей., метод складывания предложенийс опорой на сюжетную картинку, что бы получилась одна и составить устную фразу, метод рисования речи слушаем- фишки по кол-ву предложений, рисуем предложение, метод соотнесения слова или предложения с действием или жестом. След задача- восстановление способности к обобщённому анализу слышимой речи – программы – прослушать предложение., найти картинку, положить палочки сколько слов, то ли это предложение даётся то же самое а затем другое., ….введение в семантику: прослушать слово, вспомнить всё о нём, найти картинку, прослушать слово – варианты! так как нарушено и чтение то педагог читает а больной следит глазами и внутренне читает. Обучение знанию и называнию нескольких букв, узнаванию звуков на слух. Программы: Слово- картинка-написанное слово-списать-подчеркнуть первую букву-назвать-написать- придумать слова из букв с которых начинается отработанное слово. Восстановление звукоразличения: Звук-слово-посмотрите на букву, напишите, назовите-возьмите букву –ощупайте-назовите (проговаривание)-напишите по памяти.– с картинкой, наименование которой начинается на эту букву. Закрепление: заполнение пропущенных мест в слове, выбор предметов, начинающихся на отработываемую звукобукву…., звук-ощупать буквы,-запись букв…, ,Восстановление письма (больные уже знают и пишут буквы и слова): +на основе восстановления константного и дифференцированного восприятия звуков речи, не изолированных, а системы звуковых отношений внутри слова. Ти-тю-то-ту-та…метод схемы слова-простые а затем сложные слова, в которых один и тот же звук имеет разные позиции. Картинка (удерживает целиком слово)– внизу фишки слова (количественная схема), слушает слово, вычленяет звукобуквы, используя зеркало-оральный образ звука, вписывает в пустой квадратик., соотнесения звука и буквы, письмо буквы по памяти. Постепенно сокращение развёрнутого анализа слова переход на качество. + подключается дефектный акустический анализатор- звукоразличение магнитофона, диктанты звуков.+сознательные контроль всех операций. Задача- составление фразы с последующей её записью: метод вставления пропущенных слово фразу, составление схемы фразы на основе звучания, составление фразы по заданной схеме с опорой на картинку, метод составления фраз из написанных на карточках слов, метод трансформации фраз и замены слов другими, дописывание предложений с опорой на картинки, нахождение ошибок в заданных фразах. Письмо текстов: подписи под картинками, подписи в диалоге, родным, друзьям, изложениес опорой на картинку и программу. Такая работа над письмом от образа-представления к семантич содерж к его записи к вариантам записи позволяет восстановить свободное письмо. Акцент в применяемых методах делается на смысл и содержание, на значение для больного,но не на грамматику и орфографию.

Неречевые:формы оптических аграфии, в их основе-расстройства разных видов гнозиса (в различных синдромах агнозий): Аграфия: затылочные и теменно-затылочные системы левого полушария (оптические и пространственные нарушения). Протекают в синдроме различных агнозий. Нарушение графемы как единицы оптического и пространственного восприятия. Дефекты восприятия разной модальности.

– оптическая аграфия: утеря обобщённого оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук. Центральный механизм – нарушение константности и обобщённости буквы (на основе выделения существенных признаков) +алексия. Хорошо вычленяют звуки речи. Центральный дефект- нарушение дифференцированности оптического образа буквы, замена одних букв другими, близкими по глобальному оптическому образу, и конструкции (а-о-е, и-ш-п,б-в-р)…этот вид аграфии идёт в синдроме оптической предметной агнозии, акалькулии, алексии и амнестической афазии (называние предметов хромает). Пишут д, только какД и тп. Центральная задача обучения: Восстановление образов-предметов-представлений, букв, цифр., восстановление тонкого дифференцированного восприятия букв. Дефект – невосприимчивость к микрознакам букв (как фонема в акустическом восприятии). Восстановление графемы (образа звукобуквы) как единицы письма и её пространственной ориентации, чувствительности микрознаков. Методы: различение предметов близких по внешнему облику и далёких по значению –классификация (по семантике, форме, общим признакам и отличительным признакам), вербальный анализ (почему предметы в одной группе,), срисовывание (далёкие по форме, близкие по форме+анализ), рисование (похожие фрукты, непохожие, отметить в чём разница, схожесть), дорисовывание (нарисуйте лимон, затем только нарисуйте до целого- рыбу до кита по признакам), - вторая стадия – восстановление восприятия и актуализации образа буквы- направленная реконструкция букв при помощи палочек или письма. (р, в, ф, б, ь+анализ общего и различного и написать), ненаправленная конструкция букв (свободная актуализация образа буквы, сделать всевозможные буквы из заданных деталей-ощупывание, дописывание…)-только при относительно восстановленном алфавите , осознанный сравнительный вербальный анализ букв (найти сходные и различные и объяснить чем), идеограмный метод (начертания запоминаются по словесной характеристике – с- полукруг, ж- жук шестиножка), семантический метод (смысловой) ( написать слова мат том, подчеркнуть одинак буквы, написать их, придумать с ними слова), метод группы слов начинающихся на одну букву+картинки(усваиваются группы слов с л и м , а затем по предъявлению картинок больной должен и классифицировать как слова начинающиеся на м и л), слуховой метод актуализации образа буквы (слышит слово, повторяет, находит картинку, звуковой анализ слова, находит на ощупь первую букву, подставляет к неё вторую и тп. читает слово,списывает, пишет по помяти), метод сопоставления печатных и рукописных букв (письмо под диктовку графем, по элементам, печатные и прописные)- данные методы связаны с восстановлением письма пи его оптическом нарушении, восстановлением чтения., метод вербального анализа при сравнении оптически сходных букв(закрепление образа рукописной и печатной буквы- близкие по оптическому рисунку), метод актуализации моторного образа буквы (письмо букв и слов с опорой на моторный двигательный образ- в воздухе с закрытыми глазами).

- оптико-пространственная аграфия: нарушение нижнетеменных (наиболее сложные формы ориентаций в пространстве –право-лево, хотя не затрагивает структурную организацию воспринимаемых образов) и теменно-затылочных(более грубые - целостное зрительное восприятие-оптическое отчуждение графем-образ звукобуквы) областей левого полушария мозга. Нарушение письма по оптическому принципу. Механизм: распад оптических и оптико-простанственных схем букв. Нарушается перешифровка звука в букву. Сохраняется графический образ звука-графема, но нарушается восприятие и актуализация пространственного расположения элементов буквы – центральный механизм. Центральный дефект:Трудности при написании букв имеющих чёткую пространственную ориентацию (и-п, е-э, б-д). литеральные пространственные параграфии.+пространственная акалькулия. (зеркальное-письмо). Задача обучения: восстановление зрит-пространственных представлений, умения ориентироваться в пространстве, осознания связи пространственной ориентации буквы с её значением. (методы см- оптическую)

-оптико-мнестическая аграфия: правильно выделяют из речевого потока звуки и несоотв к буквам. Патология речевой организации оптического гнозиса. Стык речевых и оптических процессов. – в синдроме амнестической афазии. Рассогласование речевых и перцепторных образов. (методы см- оптическую)

Неспецифические:

· акустико-мнестическая:

Центральный механизм: нарушение объёма восприятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образов-представлений. Дефект – нарушение письменной речи как высшей формы письма.

Восстановление направлено прежде всего на преодоление сужения объёма восприятия и перевод сукцессивной формы восприятия в симультанную. Метод расчлинения слова (фразы, текста) на части доступные восприятию больного. Перед написанием слово разбивается на части, повторяется неск раз и записывается по частям, затем слово целиком самостоятельно а затем на слух (20-30 слов).

· динамическая:Центральный механизм-нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности (меньше глаголов и ставят их на последнее место). Эти механизмы ведут к нарушению активности в создании структуры фразы, её динамики, их взаимодействия в структуре текста. Центральный дефект – нарушение актуализации и построения структуры фразы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста, а фазия- нарушение продуктивной речи… Методы: Составление плана изложения , сочинения, учат умению конструировать письменные предложения, сложносоч и сложноподч., проводить осознанный анализ структуры предложения и ошибок.

· семантическая: Центр мех-зм - Нарушение процесса симультанного пространственного восприятия дефект – афазия – восприятие логико-грам конструкций. Нарушение высокого уровня организации письма. Возникают трудности употребления сложных логико-грамматических конструкций (сравнительных конструкций, предлогов, сложноподчинённых предложений) Методы:письмо коротких простых предложений с последующей их трансформацией в сложные.