ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ

Хронический периодонтит (верхушечный) — хроническое вос­паление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронический или формирующееся, минуя острую стадию. Хрониче­ский периодонтит встречается чаще, чем острый; значительное число заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углуб­ленном обследовании оказывается обострившимся хроническим пе­риодонтитом.

Морфологическая и клиническая картина хронических перио­донтитов разнообразна. Различают гранулирующий, гранулематоз-иый и фиброзный периодонтиты. Установлено, что многие случаи хронического гранулирующего и гранулематозного периодонтитов связаны с недостаточным эндодонтическим лечением.

Гранулирующий периодонтит. Патологическая анато­мия. Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное утол­щение и гиперемию корневой оболочки. Поверхность измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых грануляций.

Микроскопическое исследование тканей околоверхушечной об­ласти показывает разрастание грануляционной ткани в области вер­хушки корня, постепенно увеличивающееся и распространяющееся на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение такого очага сопровождается рассасыванием костной ткани в ок­ружности воспалительного очага и замещением костного мозга гра­нуляционной тканью. Одновременно наблюдается резорбция участ­ков цемента и дентина корня. По периферии воспалительного очага в некоторых участках происходит новообразование костной ткани. Нередко в центральных отделах околоверхушечного очага, особенно при обострении, возникают отдельные очаги гнойного расплавления грануляционной ткани, В результате обострении воспалительного процесса гранулирующий очаг в периодонте постепенно распрост­раняется на новые участки альвеолы, в основном в сторону пред­дверия рта, что приводит в некоторых случаях к образованию узур в компактной пластике альвеолярного отростка. Отток гиря и прорастание грануляций способствуют возникновению свищевого хода. Иногда гранулирующий очаг распространяется в прилежащие мягкие ткани, образуя поднадкостничную, подслизистую или под­кожную гранулему.

Клиническая картина. Гранулирующий периодонтит является наиболее активной формой хронического периодонтита и дает весьма многообразную клиническую картину.

Жалобы при гранулирующем периодонтите различны. Чаще боль-

цые жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей пиши, иногда боль усиливается при давлении.

При гранулирующем периодонтите часто бываютобострения раз­личной интенсивности.Активность воспалительного процесса про­является периодическими болями в зубе при надавливании на него или накусывании.

Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток в об­ласти верхушки корня зуба с гранулирующим очагом в периодонте, обычно слегка отечна и гиперемироваиа, при надавливании пинцетом или зондом на десну остается отпечаток инструмента.

При вовлечении в патологический процесс прилежащих мягких тканей на слизистой оболочке возникает свищевой ход. Он распо­лагается чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде то­чечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляций. Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при очередном обострении на месте бывшего свища появляются припу-хание и гиперемия слизистой оболочки, образуется небольшое скоп­ление гноя, изливающегося затем в полость рта. После излечения хронического гранулирующего периодонтита на месте зажившего свища виден небольшой рубец.

При прорастании хронического гранулирующего очага из пери­одонта под надкостницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти — подслизистую и подкожную клетчатку, возникает одонтогенная гра­нулема.

Различают три типа одонтогенной гранулемы: поднадкостничную, подслизистую и подкожную.

Клиническое течение процесса при гранулирующем периодонти­те, осложненном одонтогенной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает.

При поднадкостничной одонтогенной гранулеме наблюдается вы-бухание кости альвеолярного отростка, чаще округлой формы, со­ответственно пораженному зубу. Слизистая оболочка над этим уча­стком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие воспали­тельные явления.

Подслизистая одонтогенная гранулема определяется как ограни­ченный плотный очаг, расположенный в подслизистой ткани пере­ходной складки или щеки в непосредственной близости от зуба, явившегося источником инфекции, и связанный с ним при помощи тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко наблю­даются обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы. При этом появляются боли в очаге поражения. Слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу через образовавшийся свищ иногда ведут к обратному развитию °бострившегося процесса. Чаще свищевой ход рубцуется и развитие подслизистой гранулемы снова принимает спокойное течение.

Для подкожной гранулемы характерен округлый инфильтрат в подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или малоболезнен­ный. От зубной альвеолы к очагу в мягких тканях идет соедини-

тельный тяж. Подкожная гранулема может нагнаиваться, создавая картину обострения. В таких случаях кожа спаивается с подлежа­щими тканями, приобретает интенсивно-розовый или красный цвет, появляется участок размягчения. Абсцедирующий очаг вскрывается наружу, прорывая истонченный участок кожи. Через образовавший­ся свищевой ход содержимое изливается наружу.

Локализация таких свищей довольно характерна для процессов, исходящих от определенных зубов (рис. 50, а, б). Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом грану­лирующем периодонтите нижних резцов и клыка, а в области щеки и у основания нижней челюсти — от нижних больших коренных зубов, в скуловой области — от первого верхнего большого коренного зуба, у внутреннего угла глаза — от верхнего клыка. Сравнительно редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи.

Выделения из таких свищевых ходов незначительны. Они серо-зно-гнойные или кровянисто-гнойные. У некоторых больных из устья свищевого хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ может закрываться. Постепенно в результате Рубцовых изменений тканей в окружности свищевого хода устье свища втягивается и оказывается в воронкообразном углублении кожи.

Не всегда легко установить связь патологического процесса в области определенного зуба со свищевым ходом на коже. Затруд­нения встречаются, например, при наличии хронических очагов в периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наружной поверхности альвеолярного отро­стка или челюсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в

области переходной складки на уровне того или иного зуба. Это помогает установить «причинный» зуб. Рентгенография с контраст­ной массой, введенной через свищевой ход, может подтвердить клиническое предположение.

Диагноз основывается на клинической картине и рентгено­логических данных. На рентгенограмме при гранулирующем пери­одонтите обнаруживаются типичные изменения — очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня. Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а также цемента и дентина корня. Поверхности их становятся неровными. Эта не­ровность выявляется более отчетливо со стороны костной ткани, в которую из периодонта идут небольшие выросты. Компактная пла­стинка стенки альвеолы обнаруживается лишь в боковых отделах (рис. 51, а).

Дифференциальный диагноз. Гранулирующий пе­риодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, хро­нического остеомиелита челюстей, свищей лица и шеи, актиноми-коза. При гранулирующем периодонтите с поднадкостаичной гра­нулемой как и при околокорневой кисте имеется выбухание альве­олярного отростка. Однако при кисте наблюдается смещение зубов, иногда отсутствует кость в области выбухания и на рентгенограмме имеется очаг резорбции кости значительных размеров с четкими ровными контурами.

Наличие свища на лице, слизистой оболочке полости рта, гное­течение из него обусловливают сходство гранулирующего периодон­тита и ограниченного остеомиелита челюсти. Вместе с тем для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия бо­лезни, сопровождающаяся симптомами интоксикации; в хронической стадии на рентгенограмме наблюдаются очаги резорбции кости и тени секвестров.

Свищи на лице и шее при гранулирующем периодонтите могут напоминать бранхиогенные образования. Правильной диагностике

способствуют зондирование свища, рентгенография зуба, фистуло-графия бранхиогенного свища.

Имеют сходство свищи при хроническом гранулирующем пери­одонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом. периодонтите свищ одиночный, при актиномикозе свищи распола­гаются в центре разлитых или отдельных мелких инфильтратов.;

Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномикозе помогает дифференцировать воспалительные заболе- :

вания.

Гранулематозный периодонтит (гранулема). Эта форма около-верхушечного хронического воспалительного процессачасто разви­вается из гранулирующего периодонтита и протекает менее активно.

Патологическая анатомия. Микроскопически отме­чается разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки корня. По периферии грануляционная ткань созревает, образуя фиброзную капсулу, и возникает гранулема.

В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживаются участки рас- , сасывания цемента, иногда и дентина. На участках корня, сопри- i касающихся с ее капсулой, нередко отмечается новообразование цемента, а иногда и отложение избыточного цемента.

В зависимости от строения гранулемы различают: 1) простую гранулему, состоящую из элементов соединительной (грануляцией- :

ной) ткани; 2) эпителиальную гранулему, в которой между участ- ^;

ками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; 3) кисто- j видную гранулему, содержащую полости, выстланные эпителием, '

Клиническая картина. Течение гранулематозного пе- ^! риодонтита бывает различным. Нередко гранулема долго не увели- -' чивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не предъявляют жалоб. Лишь случайно при рентгенологическом ис- ;

следовании обнаруживается Гранулематозный очаг.

Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего 1 периодонтита, нередко располагаются не у самой верхушки корня зуба, а несколько сбоку. При этом на поверхности альвеолярного отростка соответственно проекции верхушки корня в результате происходящей перестройки костной ткани и явлений оссифициру— ющего периостита можно обнаружить небольшое безболезненное выбухание без четких границ.

У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается. Обычно это связано с обострениями воспалительного процесса Я соответствующими изменениями в ткани гранулемы: гиперемией, отеком, увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов, абс-цедированием. При обострении хронического процесса нарушается целость капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают реактивные воспалительные и дистрофические процессы с преобла­данием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы.? Клинически эти обострения проявляются различно. В одних случаях' возникает некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавливании на зуб, а в других — развиваютс*

явления острого периодонтита. В дальнейшем по мере стихания воспаления в окружности увеличившегося околоверхушечного вос­палительного очага вновь образуется капсула.

Диагноз ставится на основании клиники, но чаще по рентге­нологическим данным. На рентгенограмме при гранулематозном пе­риодонтите в околоверхушечной области определяется округлый очаг разрежения костной ткани с четкими ровными границами. При пра­вильно проведенном лечении на месте гранулематозного очага опре­деляются изменения, характерные для фиброзного периодонтита, или образование участка склерозированной костной ткани (рис. 51, б).

Дифференциальный диагноз. Хронический Гранулема­тозный периодонтит следует дифференцировать от околокорневой кисты, особенно в случае выбухания альвеолярного отростка. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите обнаруживается участок резорбции кости 0,5—0,7 см диаметром, при кисте видна значительная резорбция кости с четкими контурами.

Фиброзный периодонтит. Под влиянием лечебных мероприятий, иногда и самопроизвольно может произойти рубцевание гранулиру­ющего или гранулематозного очага в периодонте и восстановление на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхушки корня образуется ограниченный воспалительный очаг вследствие разрастания фиброзной ткани — фиброзный периодонтит. Однако имеются данные, на основании которых можно полагать, что он иногда развивается и самостоятельно, т. е. без предшествующего гранулирующего или гранулематозного периодонтита.

Патологическая анатомия. Микроскопически при фиброзном периодонтите участок периодонта удаленного зуба утол­щен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области локализации патологического процесса, как правило, имеют блед­но-розовую окраску. Эти изменения оболочки корня захватывают в некоторых случаях лишь окружность его верхушки, в других случаях процесс бывает диффузным и распространяется на весь периодонт. Очень часто фиброзный периодонтит сопровождается избыточным образованием цемента —•- гиперцементозом.

При микроскопическом исследовании обнаруживаются бедные клетками пучки грубоволокнистой соединительной ткани, между которыми изредка располагаются очажки круглоклеточной инфиль­трации. Нередко среди фиброзной ткани можно обнаружить участки грануляционной ткани различных размеров. На участках корня, ранее подвергшихся резорбции, имеются отложения вторичного це­мента. Иногда массы такого избыточного цемента наслаиваются почти по всей поверхности корня. В отдельных случаях происходит склерозирование костной ткани, прилегающей к фиброзно-изменен-ному периодонту.

Клиническая картина. При фиброзном периодонтите больные обычно жалоб не предъявляют. При жевании или перкуссии не отмечается чувствительности зуба или болевых ощущений. При обследовании полости рта можно обнаружить зуб с некротизиро-ванной пульпой.

Только в случае редко возникающего обострения процесса по­является болезненность при жевании. Исследование зуба и посту­кивание по его коронке вдоль продольной оси могут быть слабобо­лезненными.

Диагноз ставят на основании рентгенографии. На рентгено­грамме выявляется расширениелинии периодонта, главным образом у верхушки корня зуба. Иногда в результате гиперцементоза обна­руживается значительное утолщение верхушечного участка корня. Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию перио­донта, нередко утолщена, склерозирована (рис. 51, в). Дифферен­циальный диагноз проводят по рентгенологической картине.

Лечение хронического периодонтита

Хирургическое лечение хронического периодонтита заключается в удалении зуба, реплантация, трансплантации, имплантации, ре­зекции верхушки корня зуба и иногда гемисекции, ампутации корня зуба.

Удаление зуба проводят по правилам, изложенным в главе V. После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном пе­риодонтите следует тщательно выскоблить грануляционные разра­стания или гранулемы. При наличии свищевого хода на десне следует провести его ревизию и выскоблить грануляции по всей его протяженности. В отдельных случаях целесообразно иссечь свищевой ход и рану зашить, наложив 2—3 погруженных кетгутовых и 3—4 волосяных, полиамидных или других шва. При хроническом грану­лирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднадкост-ничной, подкожной гранулемами, после удаления зуба проводят выскабливание гранулематозных разрастании из-под слизистой обо­лочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканей в подкожной клетчатке и на коже лица-предварительно рассекают тяж по переходной складке и образовав­шуюся рану тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких! тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. С эстетической целью, особенно при значительной втянутости свища и Рубцовых изменениях, после его иссечения проводят пластику тканей путем перемещения двух встречных треугольных лоскутов. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин и-другие анальгетики, на 3—4-й день — физические методы лечения^

Реплантация зуба — возвращение в лунку удаленного зуба.;

Операция проводится при безуспешности или невозможности коня сервативной терапии, нежелательности удаления зуба. Она заклю­чается в удалении зуба, выскабливании патологических тканейиз;

альвеолы и с поверхности корня. После пломбирования каналов щ резекции верхушек корней зуб вводят в лунку и фиксируют там. Производят реплантацию преимущественно многокорневых зубов. ^

Удаление зуба проводят осторожно, стараясь не травмировать^ тканей зубной альвеолы и прилегающих мягких тканей. осторожно) делают кюретаж альвеолы, убирая грануляционные разрастания ]

гранулему, стараются сохранить волокна периодонта по боковой поверхности альвеолы и круговую связку. Промывают рану теплым изотоническим раствором хлорида натрия с добавлением антибио­тиков (грамицидин и др.) и рыхло тампонируют стерильной марлей. Удаленный зуб временно помещают в какую-либо емкость, содер­жащую теплый (36,б°С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков или нитрофурановых препаратов. Плом­бируют полость зуба и каналы цементом или быстротвердеющей пластмассой, отпиливают верхушки его корней. После туалета кости зуб помещают в альвеолу и фиксируют его при помощи проволочной шины, защитной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, кап-пового аппарата на 2—3 нед. Следует обратить внимание на то, что приживление зуба возможно при его покое. Поэтому он должен быть выключен из прикуса, для чего сошлифовывают бугры ре-плантированного зуба или его антагониста. В послеоперационном периоде назначают анальгин, амидопирин, метиндол и другие пре­параты, щадящую диету, дают рекомендации по гигиеническому содержанию полости рта, особенно при наложении закрепляющих шин.

При острых и обострившихся хронических периодонтитах, реже при других острых одонтогенных воспалительных процессах, также применяется метод реплантации зуба. В одних случаях операцию производят двухэтапно. Первый этап состоит в удалении зуба и введении в зубную альвеолу тампона, пропитанного смесью анти­биотиков, назначении противовоспалительного лечения. Удаленный зуб помещают в емкость, содержащую изотонический раствор хло­рида натрия и антибиотики, и хранят при температуре 4—5°С. Через 5—6 дней после стихания острых воспалительных явлений, удалив из зубной альвеолы тампон, проводят реплантацию. Иногда при острых одонтогенных заболеваниях реплантацию проводят од-ноэтапно. В таких случаях делают разрез по переходной складке, дренируют рану резиновой полоской. Костную рану тщательно об­рабатывают и удаляют волокна периодонта. Пломбированный зуб, не резецируя его верхушки, помещают в-луику и укрепляют. После одноэтапной реплантации лечение дополняют назначением сульфа-ниламидов, антибиотиков, антигистаминных препаратов. Процесс приживления длится от 3—4 до 6—10 нед. Наилучшие результаты получают при периодонтальном типе сращения.

Время функционирования реплантированных зубов не превышает 5 лет, затем постепенно происходит рассасывание корней, зуб ста­новится подвижным и подлежит удалению.

Аутотрансплантациюзуба (пересадку зуба в другую альвеолу) производят редко. Она показана при удалении разрушенного зуба и при возможности пересадки на его место сверхкомплектного зуба. Методика операции идентична реплантации зуба, однако ее исходы не всегда бывают благоприятными. Заживление часто осложняется из-за травмы кости при формировании зубной альвеолы для зуба.

Аллотрансплантациязуба — пересадка зуба от одного человека Другому — разработана мало, хотя имеются сведения о единичных

1&;

успехах. Главными моментами этой операции являются подбор зуба j вместо удаленного, правильная предварительная консервация его ж J преодоление реакции отторжения после пересадки. Методика one- j рации та же, что и при реплантации, j

Имплантациязуба является разновидностью аллотранспланта- | ции или эксплантации. Это более перспективная операция. В лунку или кость челюсти вводят имплантат из металла или биоматериалов.* Имплантаты используют для фиксации коронок, мостовидных и:

съемных протезов и в других случаях. '

Для укрепления зуба и в комплексном лечении хронического) периодонтита применяется также эндодонто-эндооссальная имплан-^ тация (рис. 52, а). Имплантаты при этом вводят через канал зуба;

в кость. Можно применять индивидуально сделанные имплантат

или при хорошо сохранившейся коронке использовать простой и с резьбой штифты. Эндодонто-эвдооссальную имплантацию можно со­четать с резекцией верхушки корня, удалением патологических тканей из околозубного очага и заполнением костной полости в пространства у имплаитата биоматериалами.

При лечении хронического периодонтита применяют также внут-рикостные зубные имплантаты разных форм — плоской или круглой. После удаления зуба или корня можно вводить пластиночные или цилиндрические имплантаты. В таких случаях после осторожного удаления зуба или корня имплантат вводят через лунку в кость. Через 3 нед после операции на головке пластиночного имплантата фиксируют временную коронку или каппу, выведенные из прикуса. Имплантат винтовой формы зашивают наглухо. Зубной протез фик­сируют основательно на 3—4-м месяце — при плоском имплантате и на 4—б-м месяце — при винтовом.

Осложнения после имплантации в основном обусловлены ха­рактером взаимодействия конструкции имплантата с окружающими тканями. Необходима биосовместимостьих, в противном случае не происходит остеоинтеграции имплаитата и окружающей кости.

Причины осложнений: неправильная и травматичная техника введения имплантата, неправильное ортопедическое лечение, что ведет к отторжению имплантата. Последнее может быть также следствием воспалительных явлений. Большое значение в развитии таких осложнений имеет перегрев тканей, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата.

Неточности клинической и рентгенологической диагностики при имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи, носовой полости, к повреждениям нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка.

Исход. При правильной оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологическои обоснованности имплантации, выборе его конструкции, оптимальной технике операции и ортопедической реабилизации исход имплантации бывает благоприятным и срок функционирования имплантата достигает 10—15 лет (по данным зарубежных авторов, 10—20 лет). Средний срок функционирования имплантата 5—8 лет.

Гемисекция корня зуба — это резекция и удаление части коронки вместе с одним из корней, имеющим патологический очаг у вер­хушки. Операцию производят у первых и вторых больших коренных зубов на верхней и нижней челюстях. Показаниями к гемисекции являются резорбция кости межкорневой перегородки, перфорация одного из корней или наличие у него глубокого внутрикостного кармана.

Не следует производить эту операцию при деструкции кости у всех корней зуба, выраженном гиперцементозе удаляемого корня, при предполагаемой неэффективности консервативного лечения ос­тающихся каналов корней.

После консервативного лечения и пломбирования остающихся каналов корней и полости коронки зуба отделяют и осторожно

удаляют при помощи бора на уровне бифуркации корней часть коронки и корень с патологическим очагом (рис. 52, б). При удалении части коронки и корня зуба используют чаще щипцы, производя ими ротационные или легкие люксационные движения. При удале­нии корня элеватором надо правильно определить точку опоры и с большой осторожностью работать на кости, не травмируя межкор­невую перегородку и костный сегмент в области оставшегося корня. При работе с помощью боров, дисков при гемисекции обязательно охлаждение операционного поля путем орошения изотоническим раствором натрия хлорида из шприца или через специальную сис­тему. После обработки костной раны накладывают узловатые кет-гутовые швы на слизистую оболочку и надкостницу.

Ампутация корнязуба. Удаление корня зуба производят, пред­варительно отделив его у места бифуркации (рис. 52, в). Показания и противопоказания к ампутации корня те же, что и при гемисекции. Удаляют чаще один из щечных корней верхних больших коренных зубов, реже — корень нижних моляров. Проводят трапециевидный или углообразный разрез и отделяют слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной или небной поверхности альвеолярной части нижней челюсти или альвеолярного отростка верхней челюсти. Лоскут дол­жен быть несколько больше зубочелюстного сегмента, где располо­жен корень, чтобы потом перекрыть образовавшийся дефект кости. Корень отсекают фиссурным бором, удаляют при помощи щипцов, делая только ротационные движения. В отдельных случаях произ­водят удаление передней костной стенки альвеолы и отсеченного корня с помощью элеватора. При этом также обязательно охлаж­дение операционного поля. После обработки альвеолы лоскут ук­ладывают на место и фиксируют швами из кетгута или полиамидной нити.

После гемисекции и ампутации функциональная надежность ос­тавшегося корня или корней невелика, и только при небольшой нагрузке они могут сохраняться в течение нескольких лет.

Резекция верхушки корнязуба. Эта операция показана, когда невозможно устранить хронический воспалительный процесс в пе-риодонте консервативными методами лечения, а также в тех случаях, когда канал зуба закрыт застрявшим в нем инородным телом (го­ловка бора, отломок пульпэкстрактора и др.), препятствующим даль­нейшему лечению периодонтита. Она также показана при перфо­рации стенки корня в верхушечном отделе, при недостаточном выполнении канала твердеющим пломбировочным материалом, а также чрезмерном выведении его за верхушку.

Показаниями к резекции верхушки корня являются также от­сутствие регресса околокорневого патологического очага, наличие свищевого хода после правильно проведенного эндодонтического лечения. В основном производят резекцию верхушки корня резцов и клыка, а также малых коренных зубов на нижней челюсти, реже — на верхней. В последние годы показания к этой операции расширены, и ее производят с успехом в области малых и больших коренных зубов. Клинические и рентгенологические данные важны