Инсулин

Все более возрастает тенденция к применению у беременных, больных диабетом, дробных (не менее двух) инъекций смесей инсулинов кратковременного действия и промежуточного срока дей­ствия с тем, чтобы более полно нормализовать гликемию [264— 266]. Дозы инсулина подбирают с таким расчетом, чтобы пред­отвратить глюкозурию и обеспечить уровень глюкозы в крови на­тощак ниже 1000 мг/л, а после еды — ниже 1500 мг/л. Такая практика особенно распространена в Европе, где больных диабетом при сроке беременности от 30 до 32 нед обычно госпитализируют до родов и многократно определяют у них уровень глюкозы. Ана­логичный режим (дробные инъекции инсулина) применяют и в США, где больные обследуются только амбулаторно [265].

Стремление к «крайне жесткому» контролю диабета у беремен­ных определяется в основном представлением о том, что «жест­кость» контроля сводит к минимуму перинатальную смертность и заболеваемость. То, что невнимание к диабету и развитию диабе­тического кетоацидоза увеличивает потерю плодов, признается всеми. Однако преимущество обычного введения дробных доз инсулина и достижения аглюкозурии еще не доказано. В пользу целесообразности такого контроля свидетельствует общее умень­шение смертности плодов в последние годы, а также сообщение Karlsson и Kjellmer [266] о том, что поддержание уровня глюкозы в крови ниже 1000 мг/л существенно снижает перинатальную смертность и частоту СДН. С другой стороны, тщательное наблю­дение за уровнем глюкозы в крови матери показывает, что даже в оптимальных условиях (госпитализация, индивидуальный подбор доз инсулина, регулирование диеты) частым осложнением жест­кого контроля диабета является ночная гипогликемия [264]. Счи­талось, что такие приступы гипогликемии у матери не оказывают вредного воздействия, так как наблюдали некоторых больных с приступами гипогликемии, у которых рождались здоровые дети. Однако более поздние исследования, охватывающие крупные по­пуляционные группы женщин, не страдающих диабетом, показали, что гипогликемия у матери связана с 2—3-кратным приростом смертности плодов [267]. Кроме того, среди потомства больных диабетом женщин в 2—3 раза чаще встречаются церебральные параличи и судороги [268], что вполне может быть связано с ги­погликемией у матери. Наконец, в европейских клиниках, где жесткий контроль диабета проводится уже в течение 30 лет, наи­более заметное снижение перинатальной смертности произошло лишь за последние 10—15 лет, когда было внедрено множество но­вых способов борьбы с опасностями, угрожающими жизни и созре­ванию плода.

Имеющиеся данные, таким образом, свидетельствуют о том, что, хотя жесткий контроль оправдан, нельзя пренебрегать опас­ностями, связанными с гипогликемией у матери. Мы рекомендуем поэтому начинать инсулинотерапию с однократной инъекции ин­сулина промежуточного срока действия (NPH или ленте) в сутки, к которому можно добавить быстродействующий инсулин. Зада­чей лечения является сохранение уровня глюкозы в плазме при случайных анализах ниже 1500 мг/л, а уровня глюкозы в плазме натощак ниже 1100 мг/л. Если этого добиться не удается, добав­ляют вторую, вечернюю, дозу инсулина промежуточного срока действия и/или быстродействующего.

При «гестационном диабете» лечение может принимать форму жестко ограниченной диеты или введения небольших количеств (10—15 ЕД/сут) инсулина промежуточного срока действия. Со­общалось, что инсулинотерапия значительно уменьшает потерю плодов, когда возраст матери превышает 25 лет [256]. Однако в других исследованиях (без учета возраста матери) было показано, что диетическое лечение больных «гестационным диабетом» дает такие же результаты, что и инсулинотерапия. В настоящее время инсулинотерапию при «гестационном диабете» рекомендуют толь­ко для больных в возрасте старше 25 лет.

Диета

В течение многих лет диетические рекомендации при неосложнен­ной беременности направлены на ограничение прироста массы те­ла (обычно не более 8—9 кг). Недавно проведенные исследования показали, что среднее увеличение массы тела на 12,5 кг в период беременности связано с наименьшей общей частотой развития преэклампсии, преждевременных родов и перинатальной смертно­сти. Комитет по питанию матерей и Национальный научно-иссле­довательский совет рекомендуют несколько меньшее увеличение массы тела—11 кг и строго осуждают резкое ограничение кало­рийности питания или программы снижения массы тела во время беременности у здоровых женщин. Важность того, чтобы не до­пустить калорической недостаточности, уже подчеркивалась в свя­зи с данными об ускорении развития «голодательного» кетоза у беременных и вредном действии кетоновых тел на развитие плода [269].

У беременных больных инсулинозависимым диабетом необхо­димо согласовывать обычные принципы лечения с таковыми при неосложненной беременности. Увеличение массы тела на 11 кг является физиологической потребностью и желанной целью при диабете беременных в той же мере, что и у женщин, не страдаю­щих диабетом; во время беременности не следует стремиться к снижению массы тела до идеальной или ограничивать увеличение ее больше, чем до 9 кг. Мы рекомендуем диету, содержащую 30— 35 ккал на 1 кг реальной массы тела. На долю углеводов прихо­дится 45% калорий (или минимум 200 г). Содержание белков составляет обычно 2 г/кг в день (100—120 г), а остальной калораж пищи обеспечивается жирами (45—60 г). В диету больных с вы­сокой почечной глюкозурией можно включать дополнительно 50 г или более углеводов, чтобы компенсировать их потерю с мочой. Как и у небеременных больных диабетом, углеводы в диете должны содержаться в виде сложных крахмалов, а не концентри­рованных сладостей. Кроме того, нужно следить за регулярностью приема пищи и организовывать легкие закуски между ними.

Хотя некоторые клиники находят целесообразным назначать беременным внутрь гипогликемизирующие средства, мы считаем. что при отсутствии эффекта диетических мероприятий следует пе­реходить на инсулин. Некоторые рекомендуют введение половых стероидов (эстрогены и прогестерон), но это далеко не общепри­нято, поскольку данные о гестационной гормональной недостаточ­ности при диабете неубедительны.

Роды

Основная дилемма, появляющаяся при определении сроков родоразрешения, сводится к необходимости исключения внутриутроб­ной смерти плода (вероятность которой возрастает при слишком большом затягивании срока родов) с одновременной необходимо­стью уменьшения риска СДН (вероятность которого увеличивается при рождении до завершения созревания легких). Как правило, следует стремиться к продлению беременности более 36 нед, чтобы приблизить срок родов к нормальному (38—40 нед). Это достигает­ся путем постоянного наблюдения за состоянием плода при опреде­лении уровня эстриола в моче (ежедневно после 35 нед) и проведе­нием окситоцинового теста (реакция сердца плода на внутривен­ное введение окситоцина) раз в неделю после 32—34 нед. Рост плода оценивают путем определения бипариетальных диаметров с помощью ультразвукового метода, а зрелость легких плода — пу­тем амниоцентеза (на 36—38-й неделе) и определения коэффи­циента лецитин/сфингомиелин (Л/С) в амниотической жидкости [270].

В отсутствие снижения уровня эстриола или положительной реакции на окситоцин родоразрешение затягивают до 38—40-й не­дели, даже если коэффициент Л/С превышает 2. Если же содержа­ние эстриола уменьшается на 50% и более, а окситоциновый тест дает положительный результат, то следует немедленно приступить к родоразрешению или произвести операцию кесарева сечения особенно если коэффициент Л/С больше 2. Родоразрешение нужно проводить вагинальным путем, если отсутствуют акушерские по­казания к операции кесарева сечения.

Больной в день родов вводят 1/3—1/2 обычной утренней дозы инсулина промежуточного срока действия и внутривенно 5% раствор декстрозы со скоростью 200—300 мл/мин. Можно также отказаться от инсулина промежуточного срока действия и прово­дить инфузию низких доз быстродействующего инсулина (2— 5 ЕД/ч) вместе с глюкозой. После родов, если глюкозурия состав­ляет 3+ или 4+, вводят небольшие дозы быстродействующего ин­сулина.