КЛАССИФИКАЦИЯ. «Гестационным диабетом» называют нарушение толерантности к глюкозе у беременных, исчезающее после родов

«Гестационным диабетом» называют нарушение толерантности к глюкозе у беременных, исчезающее после родов. Диагностика «ге-стационного диабета» важна не только в плане прогноза развития постоянного диабета (см. выше), но и потому, что риск перинатальной смертности [256], макросомии плода и неонатальной ги­погликемии при этом состоянии может быть выше, чем в общей популяции. Транзиторный характер этой формы диабета отражает неспособность островков Лангерганса приводить свою секрецию в. соответствие с повышенными потребностями в инсулине, создава­емыми характерной для беременности гормональной средой, осо­бенно во II и III триместрах. По окончании беременности инсули­на оказывается достаточно для удовлетворения потребностей-небеременного организма и толерантность к глюкозе возвращается к норме.

В 1948 г. Priscilla White предложила систему классификации-диабета беременных. Эта система обычно оказывается полезной в отношении прогноза исхода беременности при диабете и индиви­дуализации медицинской и акушерской помощи. Предложенная классификация учитывает продолжительность и тяжесть диабета, проявляющуюся микроангиопатическими осложнениями в виде-ретинопатии или нефропатии. У больных диабетом класса А отме­чается бессимптомный «гестационный диабет». К классам В и С относятся больные с симптомами, но без осложнений; разница между ними касается продолжительности течения диабета и воз­раста, в котором он был диагностирован (класс В— продолжи­тельность менее 10 лет, диагноз в возрасте старше 20 лет;. класс С — продолжительность более 10 лет, диагноз в возрасте мо­ложе 20 лет). В классах D, F и R встречаются признаки доброка­чественной ретинопатии, нефропатии или пролиферативной рети­нопатии соответственно. В целом частота потерь потомства (мертворождаемость и неонатальная смертность) увеличивается» пропорционально тяжести заболевания, отраженной в классифи­кации White, хотя некоторые современные исследования указывал ют на равную частоту таких потерь у больных класса А и D. В от­личие от этого избыточная масса новорожденного (макросомия плода) более характерна для классов А—С, чем для классов D—R.

ВЛИЯНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ НА ТЕЧЕНИЕ ДИАБЕТА

Беременность оказывает совершенно разные влияния на клиниче­ское течение диабета главным образом в зависимости от того, идет ли речь о ранней или поздней беременности. При оценке влияния на диабет целесообразнее делить беременность на 1-ю и 2-ю поло­вины, чем на триместры.

В течение ранних стадий беременности преобладающим факто­ром изменения углеводного гомеостаза служит перенос материн­ской глюкозы в организм плода. Это «отсасывание» глюкозы пло­дом определяет тенденцию к гипогликемии у матери, которая мо­жет иметь клинические проявления и часто делает необходимым уменьшение дозы инсулина. Снижение потребности в инсулине? может определяться также уменьшением потребления пищи вслед­ствие свойственных ранней беременности тошноте и рвоте. Таким образом, снижение потребности в инсулине не отражает измене­ния тканевой чувствительности к гормону, а является результатом уменьшения доступности глюкозы крови.

Во 2-й половине беременности диабетогенное действие пла­центарных гормонов перевешивает эффект непрерывного «отсасы­вания» глюкозы плодом. В результате увеличивается потребность в инсулине, что обусловливает необходимость увеличения его доз. В соответствии со снижением эффективности инсулина повыша­ется тенденция к кетоацидозу. Диабетический кетоацидоз при беременности часто труднее обнаружить, поскольку уровень глю­козы в плазме повышается не столь значительно. Кроме того, кетонурия может отражать «голодательный» кетоз, а не диабетичес­кий кетоацидоз, и указывать на потребность именно в глюкозе, а не в инсулине. Отсутствие гипергликемии свидетельствует о со­стоянии голодания, а не о диабетическом кетоацидозе.

После родов быстрое уменьшение концентраций ПЛЧ, эстроге­нов и прогестерона в сочетании с продолжающимся подавлением секреции гормона роста, которое сохраняется на протяжении 1— 2 дней после родов, приводит к уменьшению потребности мате­ринского организма в инсулине часто до меньшего уровня, чем это наблюдалось до беременности. У некоторых больных после родов наступает явная ремиссия диабета с постепенным возвратом его через 3—6 нед к тому уровню, который наблюдали до бере­менности.