ВЛИЯНИЕ ЛЕЧЕНИЯ

Главный вывод из «метаболической» гипотезы заключается в том, что лечение диабета, приводящее к нормализации содержания глюкозы в крови, должно предотвращать сосудистые и неврологи­ческие осложнения. К сожалению, данные, полученные при обсле­довании больных диабетом, недостаточно четки. Обзор ретроспек­тивных исследований зависимости между «контролем» гликемии и осложнениями диабета не сумел выявить четкого положительного эффекта «жесткого контроля» [193]. Более позднее проспективное исследование, имеющее целью показать положительный эффект дробных инъекций суточной дозы инсулина в отношении профи­лактики ретинопатии, не успело завершиться, как уже было под­вергнуто критике со стороны других исследователей [194].

Однако невозможность обнаружить постоянный положитель­ный эффект «жесткого контроля» гликемии в отношении профи­лактики осложнений диабета еще не обязательно говорит против существования причинно-следственной связи между гиперглике­мией и этими осложнениями. В настоящее время известно, что уровень глюкозы в плазме здоровых лиц крайне жестко регули­руемый параметр, колебания которого в течение суток редко выхо­дят за пределы 700—1200 мг/л [195]. В то же время даже в са­мых лучших условиях обычное или даже дробное введение инсу­лина не снижает среднюю суточную концентрацию глюкозы в плазме или ее колебания до нормальных значений [196, 197]. В связи с этим невозможность предупредить развитие осложне­ний при диабете может отражать неадекватность принятого в на­стоящее время лечения, а не неотвратимость прогрессирования генетически обусловленных нарушений в кровеносных сосудах и нервах.

При изучении влияния инсулинотерапии на осложнения у эк­спериментальных животных с диабетом получают более постоян­ные результаты, но соответствие этих осложнений микроангиопа­тии и нейропатии у человека не доказано. У собак с аллоксановым диабетом инсулинотерапия уменьшает частоту ретинопатии [198]. Кроме того, поражения почечных клубочков у крыс со стрептозотоциновым диабетом подвергаются обратному развитию после трансплантации островковых клеток [199]. Однако исходные из­менения (до трансплантации) заключаются главным образом в отложении иммуноглобулинов, а не в специфическом утолщении базальной мембраны, наблюдаемом при диабетической нефропа­тии у человека. После инсулинотерапии у животных с диабетом улучшается и нервная проводимость [155]. Однако поскольку у таких животных отсутствуют неврологические нарушения, сравни­мые с диабетической полинейропатией у человека, значение этих данных остается неясным.

РЕЗЮМЕ

Подводя итог, можно считать, что микрососудистые изменения в сетчатке и почках развиваются после (по меньшей мере, через 2 года), а не до развития явного сахарного диабета. Аналогичные изменения появляются при вторичном диабете и, возможно, в нор­мальных почках, пересаженных больным диабетом. Разнообразные биохимические изменения, в том числе неферментативное глико­зилирование и изменение обмена полиолов, могут являться мета­болическим звеном, связывающим инсулиновую недостаточность и/или гипергликемию, с одной стороны, и вторичное развитие осложнений диабета, с другой. Тем не менее окончательное доказа­тельство роли именно метаболических, а не генетических факто­ров в патогенезе осложнений диабета отсутствует. Действительно, обе гипотезы, вероятно, не исключают друг друга. При инсулинозависимом диабете (I тип), продолжающемся в течение 25— 30 лет, Knowles [200] обнаружил прогрессивное увеличение числа случаев микроангиопатии, достигающее максимума распростра­ненности в 80%. Те 20% больных, у которых это осложнение от­сутствовало, не отличались от остальных по степени компенсации диабета, но могли отличаться от них по гаплотипу HLA [110, 114]. У этих больных, вероятно, отсутствует какой-то генетический ком­понент, необходимый для развития осложнений, или, наоборот, присутствует какой-то генетический компонент, обусловливающий «защиту» от этих осложнений. У остальных же 80% больных ме­таболические изменения, такие, как гипергликемия и/или другие последствия инсулиновой недостаточности, могут играть роль не­обходимого 1-го этапа клинической экспрессии их генетической предрасположенности к развитию микроангиопатии и нейропатии. К сожалению, нельзя заранее определить больных, обладающих «защитой» от осложнений. В свете современных знаний позиция в отношении лечения должна заключаться в стремлении к макси­мально возможному восстановлению нормальной метаболической среды без риска развития гипогликемии или нарушения психосо­циальной адаптации.