ПОРАЖЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

У больных диабетом атероматозные поражения коронарных арте­рий встречаются чаще и в более молодом возрасте по сравнению с общей популяцией [173]. Проспективные популяционные иссле­дования обнаружили превышение показателей летальности, свя­занной с «внезапной смертью» и инфарктом миокарда [174]. По­вышенный риск развития инфаркта миокарда особенно характерен для больных диабетом молодых женщин (в возрасте до 40 лет), которые утрачивают «защиту» от коронарных поражений, прису­щую индивидуумам женского пола в норме. Риск смертельного исхода в связи с инфарктом миокарда у больных диабетом также выше, чем у лиц, не страдающих диабетом. Предполагается, что в момент инфаркта загрудинные боли у больных диабетом менее часты и менее интенсивны, чем у лиц, не страдающих этим забо­леванием. Однако объективные данные, которые могли бы под­твердить большую распространенность среди больных диабетом «немых» инфарктов миокарда, отсутствуют.

Факторы, обусловливающие ускорение развития атеросклероза у больных диабетом, выяснены не полностью. У них чаще встре­чается гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия [134, 135]. Механизм, с помощью которого недостаточность инсулина приво­дит к повышению уровня холестерина и триглицеридов в плазме, рассматривался выше (см. раздел «Патофизиология»). Однако прогностическое значение гиперлипидемии в отношении пораже­ний коронарных артерий варьирует [174]. Современные теории в отношении патогенеза атеросклероза придают большое значение слипанию и агрегации тромбоцитов на участках повреждения эн­дотелия. У больных диабетом наблюдались нарушения функций тромбоцитов (повышение адгезивности и чувствительности к агре­гирующим агентам), что может играть роль в ускорении атероге­неза [175]. Независимо от конкретного механизма поражения ко­ронарных сосудов существенное увеличение риска их развития определяет целесообразность ограничения содержания холестерина в диете больных диабетом.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ: «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА»

Вторым после коронарных артерий основным местом клиническо­го проявления артериосклероза у больных диабетом являются со­суды нижних конечностей. Сосудистые нарушения в голени и/или стопе обусловливают главным образом следующие синдромы: перемежающаяся хромота, изъязвление стоп и гангрена. Последняя у больных диабетом встречается в 50 раз чаще, чем у лиц, не стра­дающих диабетом. Поражение периферических сосудов может при­водить к появлению перемежающейся хромоты, а в более тяжелых случаях — болей в покое и некрозов. У больных диабетом чаще облитерируют более мелкие (большеберцовые и коленные) арте­рии, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием (у которых патологический процесс чаще затрагивает подвздошные и бедрен­ные артерии), причем пораженные сегменты сосудов часто имеют и большую протяженность, что создает трудности для реконструк­тивных операций [176].

Изъязвление стоп развивается вследствие ишемии, перифериче­ской полинейропатии или чаще сочетания обеих причин. Язвы могут обусловливать развитие гангрены и/или инфекции. В инфи­цированных некротических массах при рентгеноскопии могут об­наруживаться признаки газа. Они не обязательно указывают на присутствие клостридий и могут определяться присутствием Е. coli, анаэробного стрептококка или бактероидной инфекции. Лечение септического некроза сводится к соблюдению постельного режима и введению массивных доз антибиотиков широкого спект­ра действия. При неэффективности этих мер может развиться при­водящая к смерти генерализованная септицемия, что определяет необходимость ампутации конечности. Основной принцип, которым следует руководствоваться при ампутации, заключается в макси­мально возможном сохранении конечности с обеспечением зажив­ления культи.

Гангренозные поражения и язвы в основном развиваются вследствие случайных и остающихся незамеченными (из-за нейро­патии) травм. В связи с этим строжайший уход за ногами и мак­симальное оберегание их от травм являются важнейшей стороной повседневного поведения больного диабетом. Принципы ухода за ногами, которые должны соблюдаться больными диабетом, заклю­чаются в следующем: 1) ежедневно осматривать стопы на предмет выявления изъязвлений, изменения цвета и появлений трещин на мозолях; 2) отказаться от ношения неподходящей обуви, которая может оказывать давление или вызывать потертости; 3) никогда не ходить босиком; 4) ежедневно пользоваться кожными кремами для профилактики появления или уменьшения уже появившихся мозолей; 5) аккуратно стричь ногти на ногах (исключить возмож­ность врастания ногтей) и при необходимости (например, при нарушенном зрении) прибегать к услугам специалистов по педи­кюру. Главный принцип, которому должен следовать врач, сво­дится к обязательному обследованию ног больного при каждом посещении его.

КОЖА

Кожные изменения у больных диабетом могут быть связаны с по­ражением крупных или мелких сосудов, метаболическими наруше­ниями (например, гипертриглицеридемией) и инфекцией [177].

Рис.10—43. Диабетический липоид­ный некробиоз. Повреждение про­является бляшкоподобными пятна­ми в претибиальной области с бле­стящей атрофичной поверхностью, центром красно-коричневого цвета, постепенно приобретающим желтый цвет, телеангиэктазией сосудов и участками изъязвлений, покрытыми коркой (предоставлено I. Braverman).

Нечастым, но очень характерным повреждением является диа­бетический липоидный некробиоз, проявляющийся четко очерченными бляшками с эритематозными краями и красно-коричневым блестящим центром, желтеющим по мере отложения липидов (в том числе каротина) (рис. 10—43). В центральной части повреждения нередко наблюдаются покрытые корочкой изъ­язвления и расширенные кровеносные сосуды. Размеры бляшек варьируют от 0,5 до 15 см; они часто выглядят плоскими эрите­матозными медленно расширяющимися пятнами. Более чем в 90% случаев эти повреждения локализуются на голени (в претибиаль­ной области). У женщин они встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин. Гистопатологические изменения, сопровождающие диабе­тический липоидный некробиоз, характеризуются микроангиопа­тией, наблюдающейся и в других тканях. При этом отмечается вторичный некроз коллагена. У некоторых больных кожные изме­нения опережают клинические проявления диабета, причем в ред­ких случаях не удается выявить даже нарушения глюкозотолерантности.

Диабетическая дермопатия проявляется крупными, атрофичными, гиперпигментированными шелушащимися пятна­ми, которые начинаются с появления красно-коричневых папул. Эти повреждения почти всегда локализуются в претибиальной об­ласти. Неизвестно, являются ли они следствием микроангиопатии.

У больных диабетом с выраженной гипертриглицеридемией могут встречаться ксантоматозные высыпания. Эти по­вреждения неотличимы от наблюдаемых при семейных или первич­ных гипертриглицеридемических состояниях и проявляются крас­но-желтыми папулами с эритематозным основанием, локализую­щимися главным образом в области локтевых суставов, на ягодицах и задних поверхностях бедер. У больных диабетом при этом нару­шения обмена веществ обычно почти не компенсированы (выра­женная гипергликемия и исхудание), а дополнительным проявле­нием имеющейся у них гипертриглицеридемии служит липемия сосудов сетчатки. Повышение уровня холестерина в плазме при нормальной концентрации триглицеридов (т. е. увеличение содер­жания липопротеинов очень низкой плотности) не вызывает ксантоматозных высыпаний.