Хирургическое вмешательство

Операции на гипофизе, которые в качестве безопасных и эффек­тивных мероприятий разработал Кушинг, служат надежным ме­тодом лечения опухолей этого органа. Трансфронтальный доступ, обычно применявшийся до последнего десятилетия, остается ме­тодом выбора при параселлярных опухолях, краниофарингиомах, возникающих вне турецкого седла, и первичных интраселлярных опухолях со значительным супраселлярным распространением, особенно когда они отделяются от интраселлярной опухоли узким перешейком. Опухоли, окружающие зрительный нерв, могут быть удалены только при фронтальном доступе. После разработки спо­собов лечения массивными дозами глюкокортикоидов послеопера­ционная смертность, ранее связанная с манипуляциями в области гипоталамуса, перестала быть проблемой. По современным дан­ным, смертность при трансфронтальных операциях колеблется от 1,2 [143] до 10% [144] в зависимости от характера подобранных случаев.

Необходимость лучшего доступа к передней и нижней части ги­пофиза, в которых часто располагаются небольшие функциони­рующие опухоли, заставила Guiot [145], а затем Hardy [146] вер­нуться к транссфеноидальному микрохирургическому методу. Этот метод, вначале разработанный Кушингом, был оставлен из-за осложнений, заключавшихся в истечении СМЖ из носа и посто­янно развивавшегося менингита, приводящего в доантибиотическую эру к смерти больного. В настоящее же время транссфеноидальный доступ в сочетании с флуороскопией и микрохирургиче­ским методом применяется во все большем проценте случаев при любых опухолях гипофиза, причем смертность варьирует от 3% (максимум) почти до нуля [146, 147]. Транссфеноидально можно удалять опухоли с умеренным супраселлярным распространением и даже опухоли, которые требуют фронтального доступа, часто удаляются двухмоментно: после удаления супраселлярной части Транссфеноидально удаляют интраселлярную часть опухоли. Такой подход особенно показан в тех случаях, когда внутричерепной путь сопряжен с чрезмерно высоким риском, что можно наблюдать у пожилых, почти ослепших из-за длительного сдавления хиазмы, больных и у больных, у которых опухоль распространяется в па­зуху основной кости. Противопоказаниями к транссфеноидальному подходу являются недостаточная пневматизация пазухи основной кости и анатомические аномалии, при которых сифон сонной арте­рии смещен к средней линии.

Эндокринологическое обследование больных перед операцией помогает определить объем предстоящей хирургической резекции. Если функция периферических желез у больного не нарушена, то показана несколько более консервативная операция, чтобы сохра­нить остатки гормонсекретирующей ткани гипофиза. Однако если до операции установлен гипопитуитаризм, то нет причин беспо­коиться в отношении сохранения содержимого турецкого седла. На практике для поддержания функции гипофиза часто оказыва­ется достаточной узкая полоска аденогипофизарной ткани по краю турецкого седла.

Нейрохирурги по-разному оценивают необходимость нейрорентгенологических исследований перед операцией. Большинство из них считают необходимым произвести артериографию и/или пневмоэнцефалографию для выяснения анатомии окружающей ткани и ее потенциального повреждения опухолью, тогда как некоторые исследователи полагают, что достаточную информацию можно по­лучить с помощью КТ-сканирования. Ожидается, что с накопле­нием опыта частоту применения инвазивных методов предопера­ционного исследования, по крайней мере при опухолях некоторых типов, удастся снизить.

Поскольку может потребоваться удаление большего объема нормальной ткани гипофиза, чем предполагалось до операции, це­лесообразно проводить операционный период под «прикрытием» стероидов даже у больных с интактной гипофизарно-надпочечниковой системой. Достаточное «прикрытие» обеспечивает паренте­ральное введение гидрокортизона по 50 мг каждые 6 ч или корти­зона ацетата по 100 мг каждые 12 ч, причем после операции дозы стероидов быстро уменьшают. В послеоперационном периоде сле­дует оценивать функцию гипофиза, чтобы решить вопрос о необ­ходимости заместительной терапии.

После операции больного нужно тщательно обследовать на предмет развития несахарного диабета, особенно потому, что в заторможенном состоянии жажда может не проявляться. Даже в случае легкой травмы ножки гипофиза в ближайшем послеопера­ционном периоде часто наблюдается полиурия и повышенная ос­моляльность плазмы. Сохранение этих нарушений в течение более 48 ч после операции обычно указывает на деструкцию ножки или задней доли гипофиза и постоянное нарушение функции последней. У некоторых больных возникает фаза улучшения, вслед за ко- торой вновь появляется соответствующая симптоматика, сохраня­ющаяся уже постоянно. Период улучшения состояния считают результатом высвобождения вазопрессина из дегенерирующих питуицитов задней доли. Поскольку развитие событий в течение нескольких первых послеоперационных суток непредсказуемо, не­обходимо тщательно следить за водным балансом и при необхо­димости назначать больному не длительно действующие препара­ты вазопрессина, а его водный раствор (5 ЕД внутримышечно). Более подробно вопросы лечения несахарного диабета обсужда­ются в главе 9.

Если после транссфеноидальной операции из носа появляются выделения, следует с помощью пропитанных глюкозоксидазой по­лосок (декстростикс) проверить, не представляет ли собой отделя­емое СМЖ. Послеоперационная ринорея СМЖ часто спонтанно исчезает через 7—10 дней. Если этого не происходит, то требуется хирургическая коррекция дефекта дна турецкого седла.