У пожилых все АД действуют дольше и сильнее.

На нормальную психику АД практически не влияют, не вызывают эйфории и пристрастия к ним не отмечено.

Поскольку больные эндогенной депрессией склонны к суицидальным попыткам, АД лучше давать в руки родственников либо больному - в небольших количествах.

В принципе легкая депрессия - это нормальное изменение настроения (циклические процессы).

Ноотропные препараты - повышают память, интеллект, способствуют их восстановлению после травм, нарушений мозгового кровообращения, действия общих анестетиков.

Основные ноотропы подразделяют на 2 группы.

1 группа - более многочисленная - с преимущественно стимулирующим эффектом. Это производные ГАМК. Наиболее известен пирацетам (ноотропил) - циклический аналог ГАМК, лучше всего действует при органических поражениях головного мозга (острый ишемический инсульт). Ему свойственно мягкое стимулирующее, антидепрессивное действие, эффективен при астенических состояниях. Эффект проявляется при использовании высоких доз – от 4,8 г – при ишемическом инсульте до 9-12 г/сут при коме и трудностях восприятия у лиц с ЧМТ.

Аминалон (гаммалон) - тоже аналог ГАМК; несколько хуже, чем пирацетам, проходит через ГЭБ. Применяют в меньших дозах (0,5 - 1,5 г в сутки, у детей - 30-150 мг/кг).

Пиридитол (пиритинол, энцефабол) _ в химическом отношении - удвоенная молекула пиридоксина (витамин В₆). Из всех ноотропов у него - наиболее выраженный стимулирующий и АД эффект.

Фенотропил – повышает содержание норадреналина, дофамина и серотонина в ЦНС. Обладает легким диуретическим и анальгетическим эффектом, снижает аппетит, может использоваться в терапии алиментарно-конституционального ожирения.

Сальбутиамин (энерион) – в химическом отношении похож на тиамин (витамин В₁). При применении в течение 1 месяца повышает работоспособность, когнитивные функции, уменьшает проявления астении.

Ипидакрин (нейромидин) – блокируя К⁺-каналы стимулирует проведение импулься в ЦНС и нервно-мышечных синапсах. Улучшает когнитивные и двигательные функции при ишемическом инсульте в восстановительном периоде. Из-за антихолинэстеразных эффектов может вызвать брадикардию, слюнотечение, тошноту.

Ноопепт (этиловый эфир пролилглицина) – дополнительно обладает антиоксидантным, антиагрегантным, фибринолитическим, антикоагулянтным, вегетонормализующим (уменьшает выраженность головных болей, ортостатических проявлений, тахикардии) действием

2 группа ноотропов - с седативным эффектом.

Пантогам - сочетание ГАМК с пантотеновой кислотой. Обычно вводят до 2 г в сутки (у детей не > 750 мг). В более высоких дозах - до 6 г - дает противосудорожный эффект.

Более новый препарат этой группы - пикамилон - сочетание ГАМК с никотиновой кислотой, по-видимому, влияет и на мозговое кровообращение.

Глицин – улучшает метаболические и медиаторные процессы в мозге. Показан при ишемическом инсульте в остром периоде (под язык до 1 г/сут), задержке умственного развития у детей, хроническом алкоголизме.

Фенибут – уменьшает беспокойство, страх, напряженность, тревогу. Улучшает сон. Может использоваться для профилактики укачивания – по 0,5 г за 1 час до предполагаемого путешествия.

Мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) – ингибитор свободнорадикальных процессов, мембранопротектор, антигипоксант, антиоксидант.

Регуляторы мозгового кровообращения.

Чаще используются для попыток его нормализации после инсультов (в том числе “малых”) или для их профилактики. Многие из них также обладают ноотропным эффектом.

Это производные никотиновой кислоты (сама кислота, никоверин, сермион - комплексный препарат, содержащий также эрголин - вазоктивный @-адренолитик).

Из производных ксантина чаще используется эуфиллин, пентоксифиллин (трентал), комплекс с никотиновой кислотойтеоникол (компламин), обладают антиагрегантными свойствами.

Антикальциевые препараты - циннаризин (стугерон), флунаризин (появились, правда, данные о возможном провоцировании ими паркинсонизма - особенно у пожилых), никардипин (лучше проникает в мозг), нимодипин (нимотоп) - церебропротектор за счет позитивного влияния на метаболизм мозговой ткани, в том числе при гипоксии.

Наконец, препараты, обладающие симпатолитическим эффектом (и имеющие сходство в химической структуре) - винкатон, кавинтон, резерпин. Комплексный препарат - инстенон. Винпоцетин - эфир аповинкаминовой кислоты, обладает антиагрегантным действием

Эффект всех этих препаратов (как и ноотропов) трудно оценивать - чаще - по самочувствию больного; обычно выбор делают, ориентируясь на индивидуальную реакцию и переносимость. В ряде западных стран ноотропы вообще не используют (как не прошедшие контролируемых клинических испытаний).

При геморрагических инсультах специфической терапии нет (прокоагулянты не показаны). При ишемических - проводят гемодилюцию (реополиглюкин в сочетании с кровопусканием), антикоагулянтную терапию (гепарин внутривенно, затем под кожу). тромболитики (только по жизненным показаниям - закупорке основной артерии - после ангиографии);

Дигидрированные алкалоиды спорыньи используют при старческом слабоумии. Близкий по структуре ницерголин (сермион) в дозе 30-60 мг в сутки более эффективен.

Одним из частых нарушений функции ЦНС является судорожный синдром (встречается у 2% населения). Основная терапия должна быть профилактической (при эпилепсии, эклампсии, гипертермии, отеке мозга, неонатальных судорогах).

Купирование судорожного приступа:

Начинают с введения диазепама внутривенно - 0,1-0,8 мг/кг, чаще 0,2 мг/кг(0,5%, 0,04 мл/кг).

Вальпроат натрия 400-800 мг в/в за 5 мин с последующием постоянным или повторным введением. Хорошо переносится: нет седативного эффекта, не угнетает дыхание, не снижает АД, не вызывает изменений на ЭКГ, не требует мониторинга концентрации.

При неэффективности диазепама или вальпроата натрия препаратом 2-го ряда является фенитоин (дифенин) - в/в, при отсутствии перантеральной формы можно измельчённую таблетку через назогастральный зонд, повторное введение возможно через 24 часа и более. Эффект более медленный, возможны аритмии, нельзя при AV-блокадах 2-3 степени, в первые 3 месяца после инфаркта миокарда.

Тиопентал натрия – препарат 3-го ряда в/в 100-250 мг в течение 20 сек., далее 50 мг каждые 2-3 мин до прекращения припадков. Обладает церебропротективным действием, снижает внутричерепное давление. Но кумулируется, уменьшает церебральный кровоток, возможно развитие толерантности.

Реже используются: Натрия оксибутират внутривенно медленно в дозе 100-150 мг/кг. Дроперидол - 0,25- 0, 5 мг/кг (0,25% раствор, 0,1-0,2 мл/кг). Фенобарбитал: в дозе 10-20 мг/кг 2-3 раза в день проявляет высокую противосудорожную активность. Вводят внутрь (если возможно) 2-3 раза в день. Сульфат магния - 50 мг/кг (25% раствор 0,2 мл /кг) внутривенно или внутримышечно 1 раз в сутки.

карбамазепина - 400-1200 мг (нарушения координации, диплопия, лейкопения, диспептические расстройства, поражения печени и почек);

вальпроата (эффективен в 80% случаев идиопатической эпилепсии) -500-1500 мг (заторможенность, нистагм, гепатотоксичность);

клоназепама (бенздиазепин) -4-8 мг (утомление, дисфория, нистагм).

Эффективность конкретного препарата у конкретного больного предсказать трудно, но статистически их сравнительная эффективность примерно такова:

Большие судорожные приступы (и фокальные): дифенин > карбамазепин > гексамидин > фенобарбитал > вальпроат

Простой абсанс: этосуксимид> вальпроат > клоназепам

Сложный абсанс (миоклонический, акинетический):клоназепам > вальпроат > этосуксимид

Психомоторные эквиваленты и так называемые “парциальные” судороги: карбамазепин > дифенин > гексамидин > фенобарбитал > вальпроат.

Устаревшие бромиды могут быть, однако, эффективны у детей при идиопатической эпилепсии с генерализованными клонико-тоническими судорогами (дифенин и финлепсин малоэффективны и могут усугубить ход заболевания) и при наличии порфирии, когда барбитураты противопоказаны.

Вспомогательные протвоэпилептические средства: токоферол; диакарб (через 10 дней после начала приема повышает концентрацию дифенина на 80%, обладает подкисляющим действием (усиливающим противосудорожный эффект);

Надо исключить факторы, провоцирующие судороги: аналептики, ТАД, производные фенотиазина, антигистаминные; не создавать тенденции к алкалозу - усиливается судорожная готовность и выведение фенобарбитала. В принципе, любые противоэпилептические препараты усиливают утомляемость, сонливость, снижают память, внимание, способность к обучению.

Частое заболевание лиц пожилого возраста, с которым сталкивается врач широкой практики - паркинсонизм (П)- комбинация ригидности, тремора, брадикинезии и постуральных нарушений.

Классическое направление фармакотерапии П - попытка восстановления нормальных соотношений дофамина и ацетилхолина (в пользу дофамина) в ЦНС, в первую очередь - в черной субстанции и полосатом теле. (В норме дофаминергические нейроны черной субстанции подавляют активность ГАМК в полосатом теле).

Это можно реализовать : а) - за счет снижения активности ацетилхолина; б) - за счет повышения количества либо эффективности дофамина.

1 путь - использование центральных М-холинолитиков (циклодол, норакин, позднее - тремарил и аналоги). Более эффективны у пациентов старше 60 лет, лучше влияют на тремор.

Принципиальных находок в их использовнии в последние годы нет.

Напротив, "дофаминергический" путь получил интересное развитие.

Путь метаболизма дофамина сейчас представляется следующим образом:

Фенилаланин → Тирозин → ДОФА → Дофамин (ДА) → Д₁-рецептор

↑ ↑ ↑

Тирозин- ДОФАде- МАО-Б

гидророксилаза карбоксилаза ↓

Метаболиты

Классическим способом повышения содержания ДА в ЦНС является применение L-ДОФА (леводопа).

Применение L-Дофа в 3 раза снизило летальность среди больных П. Препараты L-Дофы устраняют преимущественно ригидность и гипокинезию. Вместе с тем действие препарата с годами ослабевает, что заставляет повышать его дозу. Это, в свою очередь, ведет к проявлению периферических эффектов ДА: со стороны сердечно-сосудистой системы - повышение давления, тахикардия, боли в области сердца; со стороны желудка - тошнота, боли в эпигастрии.

Для ослабления этих нежелательных эффектов L-ДОФА комбинируют с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазы, что снижает образование ДА на периферии и позволяет большему количеству L-ДОФА поступить в ЦНС. Это резко повышает эффективность лечения.

Из комбинированных препаратов наиболее известен синемет (наком), где в качестве ингибитора используют карбидофа, мадопар, где ингибитором является бенсеразид.

Все препараты, содержащие L-ДОФА, могут вызвать перерождение доброкачественных пигментных пятен, рецидив удаленной меланомы; таким больным противопоказаны (а также при психозах, закрытоугольной глаукоме).

Самый частый нежелательный эффект - появление непроизвольных движений типа атетоза.

Можно снизить расщепление ДА за счет блокады фермента МАО-Б. Так действует селегилин (депренил, юмекс). Мощность препарата невелика, однако в начальных стадиях П он может отсрочить необходимость применения L-ДОФА.

В эксперименте селегилин удлинял жизнь и повышал половую активность самцов крыс. Обычная доза - 5-10 мг в сутки.

Возможно также повысить чувствительность к ДА ДА-рецепторов (типа Д-2). Чаще всего для этого используют бромкриптин (парлодел). Лучше переносится дигидро@-эргокриптин (агонист Д2 и антагонист Д1 рецепторов).

Лизурид (0,1 - 5 мг в сутки)- более эффективен, но и более токсичен (тошнота, возбуждение, галлюцинации, сонливость).

В качестве ДА - стимулятора по-прежнему используют амантадин (мидантан) - может быть эффективен при неэффективности леводопы либо повышать активность последнего.