Поперековий стеноз

Поперековий стеноз(ПС) — це звуження центрального хребтового каналу, або міжхребцевого отвору (латеральні стенози) на поперековому рівні.

Етіологія і патогенез. ПС включає вроджений (ідіопатичний) і набутий (дегенеративний, комбінований, посттравматичний і обумовлений спондилолістезом) стенози. Найчастіше ПС відмічається на рівні L4-L5 хребців. При центральному ПС компресія корінців кінського хвоста в дуральном мішку відбувається за рахунок зменшення розмірів центрального каналу хребта, що може бути викликане як кістковими структурами так і м'якими тканинами. Передньозадній розмір (сагітальный діаметр) хребтового каналу на поперековому рівні в нормі складає 15—25 мм, поперечний — 26—30 мм. При сагітальному діаметрі від 10 до 15 мм можуть виникати клінічні прояви ПС, проте частіше вони виявляються при стенозі до 12 мм. Однак чіткої кореляції між ступенем стенозу і важкістю клінічних проявів не існує.

Іншою формою ПС із принципово іншою клінічною картиною є стеноз корінцевого каналу. Компресія корінця при цьому частіше всього виникає за рахунок гіпертрофії верхнього суглобового відростка.

Вроджений ПС в більшості випадків носить ідіопатичний характер. При цьому відмічаються гіпертрофовані розміри нижніх суглобових відростків і зменшення сагітального діаметру. Головною причиною набутого стенозу служать дегенеративні зміни хребта. Проте найбільш поширеною формою є комбінований ПС із поєднанням вроджених і набутих змін.

У патогенезі ПС істотну роль окрім механічної компресії імовірно грає ішемія корінців кінського хвоста.

Патоморфологічні зміни включають потовщення арахноідальної оболонки, аксональну дегенерацію і демієлінізацію нервових волокон, звуження і зменшення числа інтрадуральних судин.

Клініка. Клінічні прояви виникають зазвичай у віці 50—60 років, серед хворих переважають чоловіки. Найбільш типова нейрогенна переміжна кульгавість. Цей термін використовується для опису болю, оніміння і слабкості в ногах, що виникають лише при ході. Біль зазвичай двосторонній, нечітко локалізований, часто носить характер дизестезій. Біль з'являється або в попереку, поширюючись по мірі продовження ходи вниз уздовж обох ніг, або, навпаки, виникає спочатку в стопах, піднімаючись проксимально. Інколи інтенсивність болю настільки велика, що примушує хворого сідати і навіть лягати прямо на вулиці. Для купіювання нейрогенної кульгавості хворому зазвичай потрібно не тільки припинити ходу, але і одночасно прийняти специфічну позу із легким згинанням ніг в кульшових і колінних суглобах і нахилом тулуба вперед. Часто пацієнти відмічають труднощі при необхідності стояти прямо (ортостатичний або постуральний варіанти "переміжної кульгавості кінського хвосту"). В частині випадків при ПС виникає порушення функції тазових органів. Зазвичай це різного ступеню вираженості порушення сечовипускання, рідше — пріапізм. Описані випадки, коли тазові порушення були єдиним проявом захворювання. Перебіг захворювання приблизно в 80% випадків повільнопрогресуючий.

Диференціальний діагноз ПС слід проводити в першу чергу із переміжною кульгавістю, що виникає при ураженні магістральних артерій ніг. Судинна переміжна кульгавість характеризується типовими болями в литках (дуже рідко в стегнах і сідницях), зниженням периферичної пульсації, відсутністю неврологічної симптоматики, трофічними порушеннями.

Оптимальний набір параклінічних досліджень при ПС включає спонділографію, КТ і МРТ.

Лікування. Консервативне лікування полягає в дотриманні постільного режиму при загостренні, прийомі нестероїдних протизапальних засобів. Проте в переважній більшості випадків клінічно виражений ПС служить показанням до операції. При центральному стенозі хірургічна тактика полягає в проведенні ламінектомії на рівні стенозу із видаленням жовтої зв'язки. Повний регрес симптоматики і значне покращання відмічаються в 60—80% випадків оперативних втручань.