Симпатическая система.
Центральные симпатические пути. Симпатический тракт может быть поврежден на различных уровнях. При этом независимо от уровня поражения развивается синдром Горнера.
Характерными чертами этого синдрома являются:
1. Миоз со стороны поражения, являющий
ся следствием паралича дилятатора.
2. Нарушение расширения зрачка в темноте.
3. Частичный птоз, развивающийся в ре
зультате паралича мюллеровской части лева-
тора верхнего века.
4. Ангидроз лица вследствие отсуствия сти
муляции потовых желез.
5. Энофтальм в результате пареза гладких
мышц глазницы, включая мышцу Мюллера
[454, 483].
Деструктивные патологические процессы, разрушающие структуры моста, спинного мозга, вызвают односторонний синдром Горнера. В то же время процессы, «раздражающие» эти структуры, приводят к развитию синдрома Бернарда—Горнера (Bernard—Homer), ко-
торый своими клиническими проявлениями противоположен предыдущему. При этом зрачок и глазные щели расширены, увеличено потоотделение, просвет сосудов на стороне повреждения сужен.
Врожденный синдром Горнера часто обнаруживается одновременно с гетерохромией радужной оболочки. При этом снижена пигментация радужки со стороны поражения. Гипо-пигментация связана с тем, что стромальные меланоциты содержат небольшое количество зерен меланина. Предполагают, что развитие гетерохромии связано с недостатком тирозина-зы, наступающий в результате адренергической денервации [489, 549]. При этом депигментация не распространяется на невусные клетки радужки. Паралич Клумпа развивается после родовой травмы в результате повреждения двигательных корешков.
Центральные поражения симпатической системы наиболее часто связаны с окклюзией задней нижней мозжечковой артерии (синдром Валленберга). При этом выявляются:
1. Синдром Горнера со стороны поражения.
2. Дисфагия (паралич IX, X нервов).
3. Аналгезия кожи лица со стороны пораже
ния (спинной путь и ядра тройничного нерва) и
аналгезия туловища и конечностей с противо
положной стороны (восходящий спинно-талами-
ческий путь).
4. Мозжечковая атаксия со стороны пора
жения и ротаторный нистагм (вестибулярные
ядра). Центральные тракты, локализованные на
уровне спинного мозга, наиболее часто повреж
даются в результате травмы, развития опухо
лей, сирингомиелии и при демиелинизирующих
заболеваниях.
Преганглионарные поражения. Поражение преганглионарных волокон (корешковые поражения) может развиться в результате родовой травмы и ассоциируется с параличом руки, развивающемся со стороны поражения (синдром Клюмпке). Опухоли верхушки легкого или верхней части средостения также приводят к повреждению преганглионарных волокон на уровне Т, (синдром Панкоаста; Pancoast). В области шеи волокна поражаются при развитии опухолевых, воспалительных, травматических заболеваний, увеличении лимфатических узлов. Описаны и случаи повреждения волокон при проведении хирургических вмешательств и каротидной ангиографии. Характеризуется синдром развитием сильных болей в плече, пареза и атрофии мышц руки в сочетании с легким энофтальмом, птозом и миозом. Нередко возникают эрозии в области третьего ребра.
Постганглионарные поражения. Постганг-лионарные поражения не сопровождаются ан-гидрозом кожи лица.
Внутренняя сонная артерия. Аневризмы основного ствола внутренней сонной артерии и ее ветвей вызывают расширение зрачка. При
Вегетативная (автономная) иннервация глаза
этом могут быть вовлечены оба компонента автономной нервной системы. Паралич симпатической системы приводит к миозу, увеличению слезоотделения, головным болям (синдром Нортона). Головная боль может сопровождаться птозом.
Парасимпатическая и симпатическая иннервация нередко нарушена и при воспалительных процессах в области верхней глазничной щели. Врожденный синдром Горнера развивается наиболее часто при родовой травме плечевого нервного сплетения. При этом нарушение иннервации радужки приводит к возникновению гетерохромии в результате нарушения пигментации пораженного глаза.
В заключение необходимо отметить, что выявить уровень поражения симпатической системы, приводящий к развитию синдрома Горнера, возможно на основании использования кокаина и гидроксиамфетамина. Приблизительно 90% норэпинефрина, выделяющегося в нервно-мышечных соединениях дилятатора радужки, заново поглащается пресинаптическими окончаниями. Кокаин блокирует механизм обратного поглощения норэпинефрина. Сохраняющаяся вы-
сокая концентрация норэпинефрина стимулирует мышечные клетки. В результате этого механизма, у пациента без поражения симпатического тракта зрачок расширится. В то же время у больного синдромом Горнера зрачок расширится незначительно, поскольку норэпинефрин вообще не высвобождается в пресинаптичес-кую щель. Как указано выше, уточнить уровень поражения возможно при использовании гидроксиамфетамина (1% раствор). Гидроксиамфета-мин способствует высвобождению в пресинап-тическую щель норэпинефрина. По этой причине у здоровых пациентов этот препарат расширяет зрачок. При постганглионарном синдроме Горнера отмечается дегенерация нервных окончаний. По этой причине зрачок расширится незначительно. При преганглионарном синдроме Горнера постганглионарный нейрон сохраняется, в связи с чем при введении гидроксиамфетамина зрачок расширяется. Использование анализа реакции зрачка при проведении исследования с использованием кокаина и гидроксиамфетамина в достаточно большом числе случаев может уточнить уровень поражения, что имеет большое клиническое значение (рис. 4.5.15).
(Норма) |
Эфферентный
симпатический
тракт
Преганглио-нарные волокна
Постганглио-нарные волокна
Базовая
Кокаин
Эпинефрин
Гидрокси-амфетамин
Синдром Горнера:
— птоз;
— миоз;
— энофтальм;
— расширение сосудов;
— отсутствие секреции
Рис. 4.5.15. Структурная организация симпатической иннервации глаза и глазницы и особенности реакции зрачка на различные фармакологические препараты при повреждении симпатического тракта:
верхняя строка таблицы иллюстрирует состояние зрачка при повреждении симпатического тракта на различных уровнях до применения препаратов. Остальные три строки иллюстрируют изменение размера зрачков при инстилляции кокаина, эпинефри-на и гидроксиамфетамина. Обращает на себя внимание то, что использование гидроксиамфетамина позволяет чаще (на 16%) дифференцировать пост-ганглионарные поражения от преганглионарных (/ — подбугорная область (гипоталамус); 2 — мост; 3 — продолговатый мозг; 4 — подключичная артерия; 5 — внутреннее сонное сплетение; 6 — наружные сонные волокна; 7 — сонная артерия)
Дата добавления: 2015-03-26; просмотров: 1023;