Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Рис. 4.5.6. Схематическое изображение локализации висцеральных ядер глазодвигательного нерва в дорзаль-ной части среднего мозга (по Burde, Loewy, 1980):

парасагиттальный срез, иллюстрирующий взаимоотношения сре­динного ядра (5), ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля (3) и ядра Перлиа (4) (I — зрительный бугор; 2 — верхние бугорки; 3 — ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля; 4 — ядро Перлиа; 5 — срединные ядра: 6 — глазодвигательные ядра; 7 — медиаль­ный продольный пучок; 8—передняя спайка; 9 — III желудочек; 10 — сосцевидное тело; // — мост; 12— зрительный перекрест)

в свою очередь, получает афференты от пре-тектальной области противоположной стороны (рис. 4.5.11). Предполагают, что ядро задней спайки является образованием, объединяющим как симпатические, так и парасимпатические входы зрачкового рефлекса. При этом оно по­лучает афференты от претектальной области и отдает эфференты в направлении спинного моз­га и ядра Якубовича—Эдингера—Вестфаля.

Тормозные (расширяющие зрачок) входы к ядру Якубовича—Эдингера—Вестфаля направ­ляются от гипоталамуса, спинно-таламических путей, парамедианной ретикулярной формации и вестибулярной системы.

Выявлено два нисходящих пучка волокон, идущих от ядра Якубовича—Эдингера—Вест­фаля. Первый пучок называется латеральным путем. Использует он покрышечно-спинномоз-говой тракт. Этот тракт проецируется на спин­ной мозг (рис. 4.3.3). Второй путь (средний путь) проецируется на заднее добавочное ядро оливы (nucleus olivaris accessorius posterior).

Аксоны нейронов ядра Якубовича—Эдинге­ра—Вестфаля формируют парасимпатические волокна, направляющиеся к ресничному ганг­лию [9, 111, 108, 477, 583] (рис. 4.5.2—4.5.5).

Помимо ядра Якубовича—Эдингера—Вест­фаля парасимпатическую иннервацию обеспе­чивают также нейроны верхнего слюноотдели­тельного ядра (nucleus salivarius superior), аксоны которых в составе лицевого нерва на­правляются к крылонебному и подчелюстному ганглиям. Аксоны нижнего слюноотделитель-

ного ядра (nucleus salivarius inferior) форми­руют волокна, направляющиеся в составе язы-коглоточного нерва к ушному ганглию (gang­lion oticum) (рис. 4.5.2, 4.5.4).

Ресничный ганглий(g. ciliare). После выхо­да из центральной нервной системы парасимпа­тические волокна направляются к ресничному ганглию по глазодвигательному нерву [4, 6—9, 11, 303, 397] (рис. 4.5.3—4.5.5).

Ресничный ганглий расположен в глазнице в мышечной воронке вблизи глазного яблока (рис. 4.5.2). Размеры и форма его разнообраз­ны, но локализация постоянна [156, 213].

Большинство пупилломоторных и аккомода­ционных волокон в момент выхода глазодвига­тельного нерва из среднего мозга располагают­ся на дорзальной поверхности нерва. При гис­тологическом исследовании парасимпатические волокна отличаются от соматических волокон своим небольшим диаметром. Расположение их с дорзомедиальной стороны нерва объясняет рано развивающееся расширение зрачка при развитии патологии этой области, приводящей к сдавлению нерва.

В области турецкого седла пупилломотор-ные волокна лежат в центре нерва, а в глазни­це они обнаруживаются только в нижней ветви глазодвигательного нерва. Именно по ней они направляются к нижней косой мышце и посту­пают в ресничный ганглий.

Помимо парасимпатических волокон реснич­ный ганглий содержит и симпатические волок­на, поступающие из симпатического сплетения внутренней сонной артерии (рис. 4.5.3—4.5.5). Имеются и чувствительные волокна. Чувстви­тельный (сенсорный) корешок ресничного ганг­лия присоединяется к носо-ресничной ветви тройничного нерва. Возможны и прямые связи между короткими ресничными и носо-реснич-ным нервом, обходящие ганглий [517].

Из ресничного ганглия постганглионарные мякотные волокна в составе коротких рес­ничных нервов проникают в глазное яблоко и проходят к сфинктеру радужной оболочки и ресничной мышце [608, 609, 397] (рис. 4.5.2, 4.5.3).

Некоторые из парасимпатических волокон остаются преганглионарными, т. е. проходят че­рез ресничный ганглий без образования в нем синапсов. Эти волокна образуют синапсы с ганглиозными клетками, в большом количестве диффузно распределенными на внутренней по­верхности ресничной мышцы. Электронномик-роскопически и гистохимически выявлено, что некоторые из парасимпатических волокон за­канчиваются на волокнах дилятатора радужки и, возможно, обладают тормозной функцией. И, наоборот, тормозные симпатические волокна выявлены на сфинктере.

Необходимо напомнить и то, что короткие ресничные нервы также обеспечивают парасим­патическую иннервацию сосудистой оболочки

Вегетативная (автономная) иннервация глаза

глаза, но уже благодаря волокнам, идущим от крылонебного ганглия (см. ниже).

Необходимо остановиться на покрышечно-спинномозговом (бульварном) тракте пара­симпатической системы. Преганглионарные во­локна этого тракта исходят из небольших ней­ронов слюноотделительного ядра, которое ле­жит вблизи дорзального ядра блуждающего нерва в колонке висцеральных эфферентных ядер III, VII, IX и X внутричерепных нервов. Общепринято делить это ядро на верхнюю и нижнюю части.

Верхнее слюноотделительное (и слезное) ядро располагается в ретикулярной формации ствола мозга каудальней ядра лицевого нерва и довольно близко к ядру блуждающего нерва (рис 4.5.4, 4.5.7).

Нейроны формируют секреторные волокна, которые покидают мозг н виде одного из компо­нентов лицевого нерва —- промежуточного нер-

ва (neruus intermedws). Этот нерв является смешанным нервом и несет вкусовые и чувст­вительные волокна от передних двух третей языка. В его состав также входят афферент­ные волокна от мимических мышц, твердой моз­говой оболочки и сосудов средней черепной ямки.

Один из двух существующих путей характе­ризуется тем, что секреторные волокна покида­ют промежуточный нерв и присоединяются к барабанной струне (horda tympani), направля­ясь к поднижнечелюстному ганглию (ganglion submandibulare), а затем к подъязычной, пере­дним язычным и подчелюстным слюнным желе­зам (рис. 4.5.4, 4.5.7).

Сосудорасширяющие волокна проходят пер­воначально по сосудам мозга, направляясь в большой каменистый нерв (п. petrous major) и каротидное сплетение (plexus caroticus inter-nus) (рис. 4.5.7).

10

Рис. 4.5.7. Распределение вегетативных нервов:

/ — ядро лицевого нерва; 2— ядро отдельного тракта; 3— аф­ферентная ветвь промежуточного нерва; 4 — ушная ветвь блуж­дающего нерва; 5 — барабанная ветвь IX нерва; 6 — задняя уш­ная ветвь; 7 — к двубрюшной мышце; 8— к шило-подъязычной мышце; 9 — большой ушной; 10— шейное сплетение; // — эф­ферентные волокна к подчелюстному и подъязычному ганглию и железам; 12— поперечный шейный; 13 — шейный; 14 — нижне­челюстной; /5 — щечный; 16 — подглазничный; 17 — челюст­ной; 18 — височный; 19 — барабанная струна; 20 — язычный

нерв; 21 — барабанное сплетение; 22 — соединительная ветвь; 23 — большой глубокий каменистый нерв; 24 — ушной ганг­лий; 25 — крылонебный ганглий; 26 — малый поверхностный; 27 — верхняя ветвь верхнечелюстного нерва; 28 — видиев нерв; 29 — наружный поверхностный каменистый; 30 — большой по­верхностный каменистый; 31 — эфферентная ветвь промежуточ­ного нерва; 32 — верхнее слюноотделительное ядро; 33 — колен­чатый ганглий; 34 — промежуточный нерв: 35 — к стременной мышце

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Секретомоторные волокна, распространяю­щиеся через большой каменистый нерв, в кры-лонебном ганглии (g. pterygopalatinum) обра­зуют синапсы. Затем волокна проходят через коленчатый ганглий (gangl. geniculate) и че­рез лицевой канал {canalis facialis) височ­ной кости проникают в среднюю черепную ямку. Пройдя под тройничным ганглием они до­стигают слепого отверстия (foramen lacerum). В фиброхрящевой части этого отверстия волок­на соединяются с симпатическими волокнами глубокого каменистого нерва, отходящими от каротидного сплетения. При этом они образу­ют нерв крыловидного канала (Видиев нерв), который заканчивается в крылонебном ганг­лии. Это место и является релейной станцией преганглионарных парасимпатических волокон (рис. 4.3.20, 4.3.25, 4.3.22, 4.5.7).

Постганглионарные нервные ветви посред­ством скуловой ветви верхнечелюстного нер­ва направляются к слезной железе. В послед-

ние годы выявлены особенности иннервации слезной железы. Первоначально полагали, что постганглионарные волокна поступают в верх­нечелюстной нерв (п. maxillaris) и распростра­няются со скуловой ветвью, вплоть до про­никновения в слезную железу через скулови-сочные веточки (ramus zygomaticotemporalis), идущие со слезным нервом. Однако Ruskell [467] обнаружил слезные веточки, идущие к железе от сплетения, расположенного позади глаза (заглазничное сплетение) (рис. 4.5.6). В свою очередь это сплетение состоит из па­расимпатических волокон, исходящих непосред­ственно из крылонебного ганглия [476, 477, 463, 472]. Более подробно с особенностями слезной рефлекторной дуги можно ознакомиться, изучив рис. 4.5.8. Дополнительную информацию можно получить на стр. 115.

Крылонебный ганглий(g. pterygopalati­num). Крылонебный ганглий представляет со­бой небольшое образование (3 мм), располо-

Рис. 4.5.8. Рефлекторная дуга слезной железы:

/ — среднемозговое ядро V нерва; 2 — главное чувствительное ядро V нерва; 3 — верхнее слюноотделительное ядро; 4 — трой­ничный ганглий; 5 — слезный нерв; 6 — лобный нерв; 7 — слез­ная железа; 8— заглазничное сплетение; 9 — крыловидный ганглий; 10— нерв крыловидного канала; // — язычный нерв; 12 — язычная железа; 13 — подъязычная железа; 14 — под­челюстная железа; 15 — подчелюстной ганглий; 16 — глубо­кий каменистый нерв; 17 — внутреннее сонное сплетение; 18 — chorda tympani; 19 — ядро спинномозгового тракта V нер­ва; 20 — VIII нерв; 21 — VII нерв; 22 — большой каменистый нерв. Афферентный путь формируется первой и второй ветвями

тройничного нерва. Эфферентный тракт начинается в слезном ядре расположенного вблизи слюнного ядра, проходит по лице­вому нерву, через коленчатый ганглий, большой поверхностный каменистый нерв и нерв крыловидного канала (где он соединяет­ся с симпатическими волокнами глубокого каменистого нерва). Нерв проходит крыловидный ганглий, где он образует синапсы с третьим нейроном. Затем волокна вступают в верхнечелюстной нерв. Слезная железа иннервируется посредством волокон рет­ро-орбитального сплетения, образованного ветвями верхнечелю­стного нерва. Они несут парасимпатические и VIP-эргические волокна

Вегетативная (автономная) иннервация глаза

женное в крылонебной ямке [4, 6—9, 11, 397, 578]. Нейроны ганглия дают начало исключи­тельно постганглионарным парасиматическим волокнам. В ганглии различают три корешка (рис. 4.5.2, 4.5.4, 4.5.8):

1. Парасимпатический корешок от нерва
крыловидного канала, дающий волокна струк­
турам носоглотки.

2. Симпатический корешок от нерва крыло­
видного канала, несущий преганглионарные
симпатические волокна. При этом прерывания
волокон в ганглии нет.

3. Чувствительный, наиболее мощный коре­
шок. Несет он веточку от верхнечелюстного
нерва, а также афференты от слизистой полос­
ти носа, языка, неба, носоглотки, включая вку­
совые волокна, предназначенные главному чув­
ствительному ядру и спинальному ядру трой­
ничного нерва.

Наиболее важными для офтальмолога вет­вями, исходящими из ганглия, являются сле­дующие:

1) к слезной железе (парасимпатическая)
(рис. 4.5.8);

2) к мышце Мюллера глазницы (симпати­
ческая);

3) к надкостнице;

4) веточка к ресничному ганглию, оболоч­
кам зрительного нерва, отводящему и блоково­
му нервам, задней решетчатой и клиновидной
пазухам;

5) к глазной артерии и ее ветвям;

6) к сосудистой оболочке [473, 520].

При этом парасимпатические волокна дости­гают глазной артерии и сосудистой оболочки посредством ветвей, исходящих из заглазнич-ного (ретро-орбитального) сплетения. В состав заглазничного сплетения входят также сим­патические волокна, исходящие из сплетения внутренней сонной артерии (рис. 4.5.4, 4.5.8).

От заглазничного сплетения отделяется 4—6 волокон (глазные веточки), которые про­ходят вперед по ходу глазодвигательного нерва и поступают в глазницу через верхнеглазнич­ную щель. Эти волокна вплотную прилегают к глазной артерии и разветвляются. Затем они распределяются между ресничными артериями и проникают в глаз.

Хотя сплетение смешанное, глазные веточ­ки состоят практически полностью из пуч­ков безмякотных постганглионарных парасим­патических волокон, исходящих из крылонеб-ного ганглия. Несколько глазничных веточек (rami orbitale) от крылонебного ганглия обхо­дят заглазничное сплетение и иннервируют глазное яблоко непосредственно. Другие во­локна от глазного сплетения (их rami vascula-res) распределяются между ветвями глазной артерии.

Особенности иннервации артерий глазни­цы. Все артерии глазницы иннервируются ве­точками, исходящими от глазного сплетения

(rami vasculares). Подходят они первоначально к адвентиции сосудов, а затем проникают до средней оболочки. Некоторые нервы берут свое начало из глазных веточек (rami oculare).

Нервы артерий содержат от 10 до 60 аксо­нов. Приблизительно 9,8% терминалов аксо­нов, найденных в стенках ресничных артерий, относятся к симпатическим (сосудосуживаю­щим), поскольку после ганглиэктомии шейного узла наблюдается их дегенерация. Другие тер­миналы аксонов подвергаются дегенерации пос­ле ганглиоэктомии крылонебного узла, что сви­детельствует об их парасимпатическом проис­хождении.

Крылонебный ганглий и регуляция внутри­глазного давления. Многочисленными иссле­дованиями показано, что после травмы крыло­небного ганглия, его удаления или нейрэкто-мии каменистого нерва снижается внутриглаз­ное давление [478]. Это явление связывают с повреждением парасимпатических нервов, ин-нервирующих сосудистую оболочку. Указанные нервы исходят из глазных веточек (rami ocu­lare). Основной их функцией является расши­рение просвета кровеносных сосудов сосудис­той оболочки глаза.

Нижнее слюноотделительное ядро (п. sa-livatorius inferior) также относится к покры-шечно-спинномозговому пути. Обеспечивает оно иннервацию околоушной железы и расположе­но в нижнем отделе ромбовидной ямки. В со­ставе барабанной ветви языкоглоточного нерва секреторные волокна направляются к малому каменистому нерву, образуют синапсы в ушном ганглии (g. oticum) и лишь затем поступают в околоушную железу (рис. 4.5.4).

Заднее ядро блуждающего нерва(п. dorsa-lis nervi vagi). Заднее ядро блуждающего нер­ва лежит в продолговатом мозге в проекции дна ромбовидной ямки (треугольник блужда­ющего нерва). Двигательные волокна, возника­ющие в дорзальном ядре блуждающего нерва, оканчиваются в стенках сердца, легких и ки­шечника. Основные функции парасимпатичес­кой иннервации приведены на рис. 4.5.1.