Вызванные потенциалы

Метод вызванных потенциалов (ВП) представляет собой способ записи электри­ческой активности групп нейронов спинного мозга, ствола мозга, зрительного бугра и больших полушарий после стимуляции той или иной афферентной системы зри­тельными, слуховыми или тактильными воздействиями. Амплитуда этих потенциалов, записываемых со скальпа с помощью обычных электроэнцефалографических элек­тродов, колеблется от 0,5 и менее до 20 мкВ. В связи с их исключительно малой величиной они редко могут быть зарегистрированы на электроэнцефалографе с чернильными писчиками на фоне основной электрической активности мозга, которая обычно достигает по амплитуде 50 мкВ и более. Поэтому для извлечения из основной кривой ЭЭГ необходимо особое оборудование, включая простые компьютеры, той вызванной волнообразной реакции, которая и интересует исследователя. Эта методика называется «усреднением», поскольку процедура включает в себя повторное 100—1000 точно дозированных по времени стимулов и запись электрической активности в определенном коротком интервале после каждого стимула. Последующая спонтанная активность на ЭЭГ в каждый данный момент времени после стимула может быть отрицательной, а в другие моменты — положительной по своей полярности, имеет тенденцию гаситься при достаточном числе повторений. С другой стороны, вызванная реакция имеет стабильные временные характеристики по отношению к стимулу и в конкретный момент после стимула всегда оказывается одинаковым по форме электрическим сигналом. В связи с этим ВП по мере повторений возрастает, тогда как амплитуда фоновой кривой снижается. Важно использовать особые усилители, с большой аккуратностью располагать электроды на поверхности скальпа, давать стимулы точно по времени и сводить к минимуму сопутствующие электрические артефакты. ВП расширяют возможности клинического неврологического исследования соответствующей афферентной системы, делают его более чувствительным и объек­тивным, но не являются более специфичным методом этиологической диагностики.

Зрительные вызванные потенциалы. Зрительные вызванные потен­циалы, получаемые посредством чередования паттерна (ЧПЗВП), имеют наиболее длительную историю клинического применения. В ходе исследования больным де­монстрируют реверсивный черно-белый шахматный паттерн, спроецированный на экран. Во время рассматривания пациентом чередования паттерна у него формируется характерный волнообразный импульс, который может быть зарегистрирован со скаль­па задней части головы. В норме эта трехфазная волна имеет отличительный поло­жительный пик с латентным периодом 95—115 мс (обычно обозначаемый как Р100; рис. 341-5) от момента реверсии паттерна. Проводят измерение продолжительности этого латентного периода, длительности ответа и амплитуды пика. Латентный пе­риод — это самый важный в клиническом отношении параметр. Исследование проводят раздельно для каждого глаза. Чисто монокулярные изменения указывают на наличие дефекта проведения ниже хиазмы.

Многие формы поражений волокон зрительного нерва в его интраокулярном, орби­тальном и интракраниальном отделах сопровождаются изменениями ЧПЗВП. Глаукома, компрессия зрительного нерва, хиазмы или тракта различными объемными образова­ниями, дегенеративные поражения зрительных путей часто вызывают снижение амп­литуды и/или увеличение латентности ответа. При значительном поражении зритель­ной системы не удается зарегистрировать реакции на стимуляцию одного или двух глаз. В клинической практике самой распространенной причиной изменений ЧПЗВП служит неврит зрительного нерва, часто сопутствующий рассеянному склерозу. При демиели­низации волокон зрительного нерва как при первичном демиелинизирующем заболева­нии, так и при вышеперечисленных патологических процессах обнаруживают замедле­ние проводимости по нервным волокнам и увеличение латентности положительного пика ЧПЗВП (до 115—200 мс). Действительно, почти у всех пациентов с невритом зритель­ного нерва даже после восстановления остроты зрения до нормы отмечают характерные изменения ЧПЗВП, тогда как при детальном офтальмологическом обследовании нару­шений не выявляют. Если у больных с рассеянным склерозом ЧПЗВП находятся в пре­делах нормы, то при нейроофтальмологическом исследовании отклонений также не об­наруживают. При обследовании более 200 больных нами не установлено исключений из этого правила. Когда ЧПЗВП имеют патологический характер, у значительного числа пациентов не выявлено отклонений со стороны полей зрения, остроты зрения, зрачковых реакций и глазного дна.

Примерно у 50% больных с рассеянным склерозом, у которых зрительная функция никогда не была нарушена, также находят отклонения со стороны ЧПЗВП, что свиде­тельствует о высокой эффективности этого метода при данном заболевании. Если паци­ент обращается к врачу по поводу первого эпизода неврологического заболевания, при котором очаг поражения локализуется в стволе мозга или спинном мозге, то в случае обнаружения патологического характера ЧПЗВП или иного не проявляющегося клини­чески очага поражения в другом отделе ЦНС (зрительных нервах) более вероятным становится диагноз рассеянного склероза, что позволяет освободить больного от необхо­димости проведения ряда нейрорадиологических исследований.

Изменения остроты зрения не отражаются на ЧПЗВП до тех пор, пока зрение не ухудшается настолько, что больной не в состоянии различить шахматный паттерн; больные с остротой зрения 20/200 и выше могут проходить обследование. Единст­венным дополнительным требованием является достаточная способность больного к взаимодействию и спокойному пребыванию в положении сидя в течение 20 мин, когда он рассматривает паттерн. Новорожденные и дети также могут подвергаться данному обследованию, но при этом используют специальные методики.

Стволовые слуховые вызванные потенциалы. Стволовые слуховые вы­званные потенциалы (ССВП) исследовать сложнее, чем ЧПЗВП, поскольку они гораздо ниже по амплитуде, в пределах 0,5 мкВ. Они вызываются звуковыми щелчками, стимулирующими одно ухо через наушник. Пациент может находиться как в бодрству­ющем, так и в коматозном состоянии. Необходимо отметить лишь, что избыточные дви­жения и мышечные артефакты затрудняют получение ответа. При обследовании новорожденных и детей регистрируют практически нормальные по конфигурации ССВП. ССВП (стволовые слуховые вызванные потенциалы) представлены сериями из семи волн, которые появляются в течение первых 10 мс после щелчка (см. рис. 341-5). Эти волны (обозначаемые от I до VII) рассматриваются как результат последовательной ак­тивации слухового нерва (I) и проводящих слуховых путей ствола мозга (слуховое ядро, II; верхний оливарный комплекс, Ш; боковая петля, IV; нижние холмики, V; высшие слуховые центры, VI, VII). При поражении на определенном уровне или между каки­ми-либо уровнями появление волн от последовательных вышележащих уровней «сти­рается» или задерживается. При рассеянном склерозе, например, происходит также торможение проведения между всеми уровнями. То же самое справедливо для других форм поражений ствола мозга, таких как поражения мелких сосудов, центральный понтинный миелинолиз, гипоксическое повреждение и т. д. Волны, исходящие из структур, расположенных каудальнее очага поражения, имеют совершенно нормальную латенцию, тогда как волны от структур, находящихся в краниальном направлении от очага, также стерты и запаздывают. Это позволяет очень точно установить уровень поражения на протяжении слуховых проводящих путей ствола мозга и обеспечивает возможность очень точного сопоставления клинических данных с нейрофизиологическими и иногда с патологоанатомическими. Это исследование показано больным с невриномами слухо­вого нерва (у них всегда обнаруживают изменения), пациентам с подозрением на рас­сеянный склероз, больным, находящимся в коматозном состоянии, у которых не опре­делена локализация поражения в ЦНС, а также другим, у которых важно подтвердить или установить поражение на уровне ствола мозга. Данный метод часто позволяет вы­явить снижение слуха, поскольку оно дает изменение латенции первой (и, следователь­но, последующих) волн, что необходимо принимать во внимание при интерпретации полученных результатов. Межволновые латенции, которые служат параметрами, ис­пользуемыми для измерения центральной проводимости, не подвержены изменениям за счет снижения слуха или интенсивности стимуляции. Метод полезен также для обсле­дования новорожденных из группы высокого риска по дефектам слуха.

Рис. 341-5. Вызванные потенциалы (ВП). а—ЧПЗВП. Зрительные ВП при чередовании паттерна записаны у больного рассеянным склерозом, у которого обнаружено монокулярное нарушение латентности. Латенция затылочного ответа <Р100) на стимуляцию левого глаза (OS) оказалась нормальной—115 мс; ответ справа (OD) изменен, так как латентность пика Р100 увеличена до 135 мс. Относительная позитивность G2 вызывает наклон записи книзу. Локализация электродов: CZ — верхушечная точка, OZ — сре­динная затылочная линия, R — линия, соединяющая ушные раковины [источник: Brooks E. В., Chiappa К. Н., Clinical applications of evoked potentials. — Neirology. J. Courjoun et al. (eds), New York, Raven Press, 1982]; б—ССВП. Стволовые слуховые В П у больного рассеянным склерозом обнаруживают выраженную асимметрию при моноауральной щелчковой стимуляции. Ответы при стимуляции левого уха (AS) нормальные. В ответах с правого уха (AD) пропущена III волна (нижний отдел моста) и выявлено, что волны I и V (от улиткового нерва до среднего мозга) отстоят друг от друга на 6,7 мс, что подтверждает дефект проводимости в слуховых пу­тях моста справа. Ответ левого уха при исследовании с наложением (показан выше) может быть вызван при N — 1024 щелчка, правого уха — при N ~ 2048 щелчков. Единичная нижележащая линия представляет собой итоговое усреднение наложенных исследований. Запись производилась от электродов, расположенных на верхушечной точке и мочке стимулированного уха; позитивность в верхушечной точке дает последующий наклон записи книзу (источник: Chiappa К. Н. et al., Ann. Neurol., 1980, 7:135); в — СВП с верхней конечности. Коротколатентные соматосенсорные ВП, полученные при стимуляции срединного нерва в области запястья. Ответы в левом столбце получены у нормального испытуемого, в правом — у больного с рассеянным склерозом, не имевшего расстройств чувствительности. У больного сохранен компонент плечевого сплетения (ЕР) и отсутствуют компоненты шейного отдела спинного мозга (N 11) и нижнего отдела продолговатого мозга (N13—Р13). Латентность таламокортикальных компонентов (N20—Р23) значительно выше нормальной средней плюс три стандартных отклонения, что отражает запаздывание N20) от потенциала плечевого сплетения. Унилатеральная стимуляция 5/с. Каждая запись представляет собой усредненный ответ на 1024 стимула с наложенной повторной записью после 1024 стимулов для демонстрации постоянства волнообразной реакции. Локализация записывающих электродов: FZ—срединная лобная, ЕР — точка Эрба (надключичная), С2—середина задней стороны шеи над позвонком С_II, Сс—скальп над проекцией анализатора общей чувствительности теменной коры для контралатеральной стимулированной конечности.

Соматосенсорные вызванные потенциалы. Соматосенсорные вызван­ ные потенциалы (СВП) вызываются небольшими безболезненными электри­ческими стимулами, направленными на крупные чувствительные волокна смешан­ных нервов верхних и нижних конечностей. Афферентный импульс регистрируют на многих уровнях по мере его центростремительного прохождения; могут быть записаны серии волн, которые отражают активность в стволах периферических нервов, проводящих путях спинного мозга, ядрах тонкого и клиновидного пучков, структурах моста и/или мозжечка, а также зрительном бугре, таламокортикальных путях и первичных сенсорполях коры больших полушарий (см. рис. 341-5). Поражение этих проводников на любом уровне приводит к изменениям последу­ющих волн, что позволяет установить или подтвердить локализацию патологи­ческого процесса аналогично тому, как это производится при исследовании ссвп.

Метод ВП может использоваться как для однократного обследования больного (поиск патологических изменений на различных уровнях), так и для контроля за развитием заболевания, подтверждения функционального улучшения или ухудшения с течением времени, на фоне лечения и т. д. Метод ВП эффективен также при текущем мониторинге функций зрительного нерва, ствола мозга или спинного мозга во время нейрохирургических вмешательств, в ходе которых производятся манипуляции на данных структурах. Поскольку ССВП и СВП не подвержены воздействию общей анестезии и высоких доз барбитуратов, их исследование це­лесообразно также для контроля функций ЦНС у больных в коматозном состоянии. В течение ряда лет проводилось исследование ССВП и СВП с удлиненными латенциями. Такие реакции обусловлены главным образом влиянием коры. Сильное воздействие на них оказывают сонливость, рассеянность и другие состояния, слабо поддающиеся контролю, в связи с чем клиническая эффективность их незначи­тельна. Последнее относится и к большинству зрительных вызванных потенциалов, полученных с помощью стробоскопических световых вспышек. Они очень инфор­мативны при обследовании зрительных путей у грудных детей и детей младшего возраста, которые неспособны к достаточному взаимодействию, чтобы смотреть на реверсивный шахматный паттерн, и у взрослых во время хирургических операций или находящихся в коме. Однако в остальных ситуациях исследование ЧПЗВП позволяет получать значительно более надежную и воспроизводимую реакцию.

Психометрия, периметрия, аудиометрия и исследование лабиринтных функций

Эти методы используют для количественной оценки и определения природы психического или сенсорного дефицита, вызванного заболеванием нервной системы. Выполнение этих тестов показано, если 1) необходимо получить подтверждения функционального характера, наличия в определенных отделах нервной системы каких-либо нарушений и выяснить их природу и 2) количественно оценить степень поражения с целью определения характера течения заболевания при исследованиях в динамике (см. гл. 23).

Биохимические анализы

Достижения в изучении биохимии болезней обмена веществ сделали доступными различные высокоспецифичные методы исследования сыворотки крови, СМЖ, цир­кулирующих эритроцитов и лейкоцитов. Соответствующие тесты будут охарактери­зованы при описании болезней обмена веществ, при которых они обладают диагно­стической ценностью.