Радиологическое исследование черепа и позвоночника

Обычная рентгенография черепа и позвоночника составляет неотъемлемую часть подробного обследования в случаях патологии травматического, спондилогенного и неопластического характера, но имеет довольно ограниченное значение при других заболеваниях. Методика относительно проста, и полученные данные могут быть интерпретированы большинством общепрактикующих радиологов. Объем настоящего издания не позволяет проиллюстрировать такие часто встречающиеся нарушения, как переломы, костная эрозия, внутричерепные кальцификаты, преждевременное закрытие или расхождение швов, изменения конфигурации черепа.

Более важное значение в неврологии и нейрохирургии имеют шесть специальных радиологических методов, которые в настоящее время делают возможной визуали­зацию большинства отделов головного и спинного мозга, а также их сосудов.

Компьютерная томография (КТ). В ходе данной радиологической процедуры проводят компьютерную обработку показателей абсорбции более чем 30 тыс. 2—4 мм рентгеновских лучей мозгом, СМЖ и черепом. В результате этого осуществляется визуализация желудочков, субарахноидального пространства и основных цистернальных щелей и борозд в некоторых горизонтальных плоскостях (рис. 341-1. а—д). КТ проводят во многих медицинских центрах, где этот метод заменил собой обычное рентгенологическое обследование и большинство других контрастных методов, таких как пневмоэнцефалография и артериография. КТ позволяет дифференцировать эпи­дуральные, субдуральные и внутримозговые кровоизлияния, изменения со стороны желудочковой системы с объемными процессами, а также обнаруживает опухоли, абсцессы, гранулемы [при проведении КТ после внутривенного введения меглумина диатризоата (ренографии) или других контрастных веществ], зоны отека мозга, очаги инфаркта, гидроцефалию и атрофию мозга. Простота этой неинвазивной процедуры, минимальный риск для больных с обширными поражениями, низкая доза рентгено­вского облучения поистине революционизировали диагностическую неврологию и нейрохирургию.

ЯМР-томография. Современное применение ядерного магнитного резонанса (ЯМР) позволяет визуализировать поражения мозга, не выявляемые при КТ (рис. 341-2, 341-3, 341-4). Метод ЯМР-томографии неинвазивен и не влечет воздействия ионизирующей радиации. Данное исследование обеспечивает возможность разгра­ничения тканей без контрастного усиления, и, поскольку костная ткань не дает интерференции, метод особенно удобен для визуализации базальных структур мозга, прежде всего в задней черепной ямке. Метод ЯМР уже значительно расширил диагностческие возможности нейрорадиологии, а в перспективе ЯМР-спектроскопия должна стать способом определения метаболитов в мозге. Высокая разрешающая способность ЯМР-томографии в разграничении белого и серого вещества обусловливает ее широкое применение с целью установления локализации поражений в белом вещества, например вследствие демиелинизации. Метод используется также для визуализации спинного мозга, причем как на сагиттальных, так и на поперечных «срезах».

Ангиография. Этот метод совершенствовался на протяжении последних 30 лет до тех пор, пока не стал относительно безопасным и исключительно ценным для диагностики артериальных окклюзий, аневризм и сосудистых мальформаций, опу­холей, абсцессов и внутричерепных кровоизлияний. Нр после открытия КТ и ЯМР-томографии он стал использоваться гораздо реже. После местной анестезии осуще­ствляют чрескожное введение иглы или канюли в просвет плечевой или бедренной артерии; возможно введение катетера, проведение его через аорту с канюляцией магистральных артерий в области шеи. Введение контрастного вещества позволяет визуализировать дугу аорты, начальные участки каротидной и вертебральной систем кровоснабжения, ход сосудов через область шеи в полость черепа и при соответст­вующих показаниях, артерии спинного мозга. В оптимальных условиях возможно четко показать церебральные артерии с диаметром просвета до 0,1 мм, а также мелкие вены аналогичного диаметра, сосудистые аномалии (ангиомы, аневризмы), окклюзированные артерии, замедление скорости кровотока в связи с повышением внутричерепного давления при объемных процессах и закупорках синусов твердой мозговой оболочки и вен, смещение сосудов объемным процессом или невозможность заполнения интракраниальных сосудов при смерти мозга. Дигитальная суб­тракционная венозная ангиография, при которой контрастное вещество вводится в плечевую вену под давлением, рассматривают как альтернативный или дополнительный метод, особенно при необходимости первичного исследования диа­метра просвета крупных экстракраниальных артерий.

Пневмоэнцефалография и вентрикулография. Введение воздуха в субарахнои­дальное пространство во время люмбальной пункции, выполняемой в положении больного сидя, дает возможность детальной визуализации размеров и расположения желудочков, субарахноидального пространства (вышележащего спинального и цереб­рального) и, опосредованно, структур, находящихся между желудочками и оболоч­ками мозга. Однако в настоящее время этот метод используют редко. Вместо воздушной миелографии с целью выявления полостей внутри спинного мозга (сирингомиелия)

Рис. 341-1. Компьютерные томограммы при различных заболеваниях. Лобные до­ли расположены выше; правое полушарие находится слева от читателя. а — абсцесс левого полушария мозжечка, развившийся как осложнение инфекции со­сцевидного синуса. На снимке с контрастным усилением видно типичное «кольцевидное» контрастирование; б — злокачественная аст­роцитома с инфильтративным прорастанием в мозолистое тело и белое вещество обеих лобных долей. Видна зона отека вокруг опу­холи в лобных долях; в — массивные дву­сторонние инфаркты мозга: в бассейне правой задней мозговой артерии и бассейне левой средней мозговой артерии; г — внутримоз­говая гематома в левой теменной доле. Кровь в зоне кровоизлияния выявляется без введения контрастного вещества; д — атрофия коры головного мозга при болезни Альцгеймера.

Рис. 341-2. Рассеянный склероз, диагностированный при ЯМР-томографии. В белом веществе видны множественные очаги патологически удлиненного времени релаксации Т1 и Т2. При Т1 (а) бляшки имеют пониженную плотность. При Т2 (б и в) в бляшках обнаруживают усиление интенсивности сигнала. Атрофия мозга умеренной степени выра­женности наиболее заметна на рис. в, где самый яркий сигнал дает спинномозговая жидкость. Хотя частота, локализация и распределение таких изменений у большого числа больных с рассеянным склерозом позволяет считать, что эти очаги патологической релаксации соответствуют бляшкам, имеющихся патологоанатомических подтверждений недостаточно. а — исследование по восстановлению инверсии (IR) : TR (время повторения) — 1500, Т1 (время инверсии) — 450, ТЕ (время эха) — 20; б — исследование по спин-эху (SE):TR=2000, ТЕ=60; в — как и в случае б, но ТЕ=120.

Рис. 341-3. Окклюзия правой внутренней сонной артерии, приведшая к развитию инфаркта в правой теменно-височной области.

При исследовании с восстановлением инверсии (IR) со временем релаксации Т1, временем повторения 1500 мс и временем инверсии 450 мс (а) выявляются области удлинения Т1 (темные) в зонах инфаркта; видны также малые участки с увеличенным временем релаксации в заднефронтальных теменных и височных областях лучистого венца с двух сторон. При времени релаксации Т2 (б и в) обнаруживаются измененные зоны, также характеризующиеся удлиненными показателями Т2 (яркие сигналы); более позднее эхо (ТЕ"" 120 мс) обнаруживает некоторую гетерогенность сигнала, но он имеет неопределенный характер, тогда как области более длительных Т2 (самые яркие зоны) соответствуют инфаркту или отеку. (Последо­вательности спинового эха: TR=2000, ТЕ=60 в случае б и 120 в случаев.)

сейчас в основном применяют контрастирование с введением метризамида. Вентри­кулография, осуществлявшаяся посредством введения воздуха или контрастного пре­парата непосредственно в боковые желудочки, также имеет главным образом исто­рическое значение. КТ и ЯМР-томография практически заменили как пневмоэнце­фалографию, так и вентрикулографию.

Миелография и вентрикулография с иофендилатом (пантопаком). Введение 5—15 мл иофендилата во время люмбальной пункции с последующим изменением положения пациента на наклонном столе дает возможность полностью визуализиро­вать спинальное субарахноидальное пространство и частично — заднюю черепную

Рис. 341-4. Артериовенозная мальформация (АВМ).

Тромбоз АВМ с вовлечением правой задней субталамической и верхней мезэнцефалической областей. Темные зоны внутри АВМ при исследовании IR, вероятно, представляют собой очаги патологических изменений в мозге и скорее характеризуются удлинением Т1, чем дефектом заполнения («flow void» effects), в сравнении с бассейном средних мозговых артерий. Яркие зоны при исследовании IR характеризуются укорочением Т1 и удлинением показателей Т2; такое сочетание наблюдается при подострых или хронических кровоизлияниях, некоторых жировых поражениях и метастазах меланомы (вверху: исследование IR — TR= 1500, ТЕ=45; внизу: исследование SE — TR=2000, ТЕ=60).

ямку. Эта процедура, как и люмбальная пункция, практически безопасна, так как по окончании исследования иофендилат удаляют через пункционную иглу. Этот метод позволяет точно диагностировать грыжи межпозвонковых дисков на поясничном и шейном уровнях, опухоли спинного мозга. Иногда прибегают к внутрижелудочко­вому введению иофендилата для визуализации III и IV желудочков мозга, а также сильвиева водопровода при опухолях задней черепной ямки. В настоящее время широко применяют водорастворимые самоабсорбирующиеся контрастные вещества (метризамид). Метризамид, вводимый в СМЖ при люмбальной пункции, обеспечивает дополнительное преимущество при исследовании субарахноидального пространства на компьютерных томограммах тела. КТ тела с использованием метризамида или без такового позволяет четко визуализировать позвоночный канал и спинной мозг. При этом выявляются опухоли, грыжи дисков и другие патологические процессы, сопровождающиеся сдавлением или смещением позвоночного канала и корешков спинного мозга, а также деструкцией позвонков. Последняя определяется и на костных рентгенограммах.

Радиоактивные изотопы. При диагностике опухолей, объемных процессов вос­палительного генеза, вирусных энцефалитов и некоторых сосудистых поражений, например инфарктов в зонах смежного кровоснабжения мозга, выявление которых другими способами затруднено, иногда применяют радиоактивные изотопы, например технеций (сканирование мозга). Поскольку этот метод является простым и неинва­зивным, единственным ограничением к его применению служит высокая стоимость. Чем значительнее страдает при патологическом процессе гематоэнцефалический барь­ер, тем четче определяется область поражения при использовании данных методик. С целью выявления смещения срединных структур мозга объемным процессом может также применяться ультразвук.