ГЛАВА 341. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В НЕВРОЛОГИИ

К. X. Чиаппа, Дж. Б. Мартин, Р. Р. Янг (К. Н. Chiappa, J. В. Martin, R. R. Young)

В клинической неврологии для постановки диагноза иногда достаточно проана­лизировать и правильно интерпретировать данные, полученные при тщательном выяснении анамнеза и осмотре больного. Поэтому специальными лабораторными методами нередко лишь подтверждают первоначальный диагноз. Но гораздо чаще при обычном обследовании пациента не удается прийти к окончательному суждению о природе заболевания. Число возможных форм патологии удается ограничить дву­мя—тремя, но точный диагноз не может быть поставлен. В подобных ситуациях прибегают к лабораторным исследованиям, рассматриваемым ниже.

Следует обратить внимание на то, что лабораторные методы нужно использовать после проведения клинического обследования. Исключением являются неотложные состояния, когда заболевание представляет собой угрозу для жизни больного и времени для детального клинического наблюдения нет. Лабораторные методы представляют собой часть клинического обследования, описанного в гл. 10. Поскольку для проведения многих из этих процедур требуются значительные материальные и временные затраты, а иногда они опасны и болезненны, к ним следует прибегать лишь в тех случаях, когда необходимые данные невозможно получить каким-либо иным путем.

Люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости

Информация, полученная при исследовании спинномозговой жидкости (СМЖ), часто имеет решающее значение.

Показания к проведению люмбальной пункции. Люмбальная пункция прово­дится со следующими целями:

1. Измерение ликворного давления и получение пробы СМЖ для клеточного, химического и бактериологического исследования.

2. Как дополнительная лечебная процедура для введения спинальных анестетиков, иногда антибиотиков и противоопухолевых препаратов.

3. Для введения воздуха при воздушной контрастной миелографии или реже — пневмоэнцефалографии; рентгеноконтрастного вещества (пантопак) или водораствори­мого контрастного препарата для миелографии; радиоактивного вещества (например, индия или сывороточного альбумина, меченного радиоактивным йодом) с целью иссле­дования ликвородинамики и дополнительной диагностики гидроцефалии и утечки СМЖ.

Проведение люмбальной пункции довольно опасно в случаях значительного по­вышения давления СМЖ (что подтверждается наличием головной боли и отеком диска зрительного нерва). При этом возрастает риск развития фатального ущемления ствола мозга в вырезке намета мозжечка или в большом затылочном отверстии. В сомнительных случаях до рассмотрения вопроса о люмбальной пункции целесообразно провести компьютерную томографию (КТ) или ЯМР-томографию для исключения объемного образования головного мозга. Однако если у конкретного больного, у которого предполагают повышение внутричерепного давления, данные анализа СМЖ представляются важными, то можно произвести люмбальную пункцию с помощью тонкой иглы (калибра 22—24) как заключительный этап клинического обследования. (Отметим, что если давление ликвора превышает 400 мм рт. ст., то следует получить необходимое количество СМЖ, вывести иглу и затем в соответствии с предполагаемым клиническим диагнозом и состоянием пациента назначить ему адекватную дозу мочевины или маннитола.) Введение дексаметазона (декадрона) рекомендуют начи­нать с дозы 4—6 мг каждые 4 ч в случаях опухоли, черепно-мозговой травмы, кровоизлияния в мозг и некоторых форм энцефалитов (острый геморрагический лейкоэнцефалит, энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса).

Цистернальная и боковая шейная пункции (C_ґI—С_II) безопасны, если их выполняет специалист, однако их проведение нельзя доверить врачу без достаточного опыта. Предпочтительнее проведение люмбальной пункции, за исключением случаев явного спинального блока, при которых необходимо взятие пробы цистернальной жидкости или проведение миелографии над патологическими очагами, либо тех редких ситу­аций, когда введение иглы становится опасным в связи с инфекционным поражением кожных покровов и подкожной клетчатки.

Люмбальную пункцию всегда следует проводить в стерильных условиях. Для обез­боливания в кожу и подкожную клетчатку вводят новокаин. Если две—три попытки попасть в субарахноидальное пространство оказались неудачными, проведение больному пункции можно осуществить в положении сидя, а затем с помощью ассистента перевести его в положение лежа на боку для измерения давления и взятия пробы СМЖ. «Сухой прокол» гораздо чаще обусловливается неправильным направлением введения иглы, чем патологической облитерацией субарахноидального пространства патологическим очагом, сдавливающим спинной мозг, или хроническим адгезивным арахноидитом. Если проба кровянистая в результате прокола менингеального сосуда, то при неверной интерпрета­ции характера изменений ликвора можно допустить безнадежную диагностическую ошибку, заподозрив кровоизлияние в субарахноидальное пространство и желудочки моз­га. С особой осторожностью следует проводить люмбальную пункцию больным с тром­боцитопенией и нарушениями свертывания крови из-за опасности тяжелых кровоизли­яний в эпидуральное и интрадуральное пространства.

Процедуры исследования. После успешного проведения люмбальной пункции исследуют следующие свойства СМЖ: 1) давление и ликвородинамические пробы;

2) внешний вид ликвора, при наличии примеси крови провести центрифугирование и определить ксантохромию надосадочной жидкости; 3) число и тип клеток, наличие микроорганизмов; 4) содержание белка, сахара, в особых случаях — анализ пиг­ментов; 5) послойное цитологическое исследование с использованием микрофильтров;

6) реакция Вассермана и соответствующие серологические реакции преципитации;

7) иммуноэлектрофорез белка с целью определения уровней гамма-глобулинов и другие специальные биохимические тесты (для NH₃, рН, СO₂, ферментов и т. д.);

8) бактериологические посевы и выделение вируса. Нормальные характеристики СМЖ приводятся в приложении.