Прочие заболевания костной и хрящевой ткани

Фиброзная дисплазия (синдром Олбрайта). Этот синдром характеризуется диссемини­рованным фиброзным остеитом, появлением участков пигментации и эндокринных сдви­гов с преждевременным половым созреванием у девочек. Костные повреждения, называе­мые фиброзной дисплазией, могут иметь место и в отсутствие других призна­ков. Основная причина этой патологии неизвестна; она, по-видимому, не передается по наследству, хотя имеются сообщения о заболевании монозиготных близнецов. Синдром поражает лиц обоего пола с одинаковой частотой.

Распространенность. Заболевание можно подразделять на три основные фор­мы: 1) моноостотическая, 2) полиостотическая и 3) синдром Олбрайта и его варианты. Чаще всего встречается первая форма. Она может быть бессимптомной или приводить к патоло­гическому перелому. В большинстве случаев поражаются ребра или черепно-лицевые кос­ти, особенно верхняя челюсть. Однако заболевание может поражать многие другие кости, такие как метафизарный или диафизарный отделы проксимальной части бедренной или большой берцовой кости. Эту форму чаще всего диагностируют в возрасте между 20 и 30 годами. Кожные проявления обычно отсутствуют. Примерно у 25% больных с полиостатической формой поражается более половины всего скелета. Может быть поражена только одна сторона тела; в других случаях повреждения располагаются сегментарно в конечнос­тях, особенно нижних. При этой форме черепно-лицевые кости вовлекаются в процесс при­мерно у 50% больных. Если моноостотическая форма обычно выявляется у молодых лиц, то при полиостотической переломы и деформации скелета обнаруживаются уже в детстве; заболевание протекает, как правило, более тяжело, деформации более выражены и раньше проявляются клинически. Повреждения, особенно при моностотической форме, ко време­ни полового созревания могут приобретать скрытое течение, а при беременности обострять­ся. Синдром Олбрайта чаще встречается у женщин. Низкорослость относят за счет пре­ждевременного заращения эпифизов. Самые распространенные внескелетные проявления отмечаются со стороны кожи.

Патоморфология. При всех формах фиброзной дисплазии повреждения имеют одинаковое гистологическое строение, хотя при полиостотической форме в процесс чаще вовлекается хрящ. Костномозговая полость заполнена зернистой серовато-розовой тягу­чей тканью, замещающей нормальную губчатую кость. Внутренняя поверхность корково­го слоя часто выглядит изъеденной. При гистологическом исследовании в очаге поврежде­ния обнаруживается доброкачественного вида фибробластическая ткань, расположенная в виде рыхлых завитков (рис. 339-3). Зернистость обусловлена тем, что выросты петлистой кости, большинство которых лишено окружения остеобластов и погружено в фиброзную ткань, расположены неравномерно. На этих костных выростах иногда отчетливо видны полосы цементирующего вещества. Примерно в 10% случаев присутствуют островки гиа­линового хряща, и реже (у молодых больных) может преобладать миксоидная ткань. При исследованиях в поляризованном свете и с применением специальных красителей можно обнаружить контакты коллагеновых волокон костной и костномозговой ткани. При по­лиостотической форме кистозная дегенерация характеризуется наличием кровоизлияний с содержащими гемосидерин макрофагами и гигантскими клетками типа остеокластов по периферии кисты. Злокачественное перерождение в саркому (остеосаркому, хондросаркому, фибросаркому) наблюдается редко, и в большинстве случаев эти саркомы возникают в ранее облученных очагах поражения. Оссифицирующая фиброма длинных костей пред­ставляет собой своеобразное фиброкостное поражение коркового слоя, которое может быть вариантом фиброзной дисплазии. Чаще всего она локализуется в стволе большой берцо­вой кости и обнаруживается у подростков. Хотя эта опухоль и доброкачественна, при не­достаточном объеме операции она имеет склонность к рецидивированию.

Рентгенологические изменения. На рентгенограммах видны прозрачные участки с хорошо очерченными гладкими или зазубренными краями, обычно в сочетании с очаговым истончением коркового слоя кости (рис. 339-4). Фиброзная дисплазия и бо­лезнь Педжета — это два заболевания, которые могут сопровождаться увеличением разме­ров кости. При фиброзной дисплазии повреждения обычно не являются кистами в строгом смысле, так как они не представляют собой заполненные жидкостью полости. Иногда они множественны. Так называемый вид толченого стекла объясняется присутствием тонких выростов кальцифицированной петлистой кости. Часто имеют место деформации, такие как соха vara, изгибы бедра и больших берцовых костей, борозда Харрисона и протрузия вертлужных впадин. Во­влечение в процесс лицевых костей, обычно с увеличени­ем их рентгеноплотности, может формировать «львиное лицо» (leontiasis ossea), несколько напоминающее лицо при проказе. Фиброзная дисплазия височных костей сопро­вождается иногда прогрессирующей потерей слуха и су­жением наружного слухового прохода. Увеличение кос­тного возраста у девочек коррелирует с преждевременным половым созреванием, но может наблюдаться и у мальчи­ков без преждевременного пубертата. До полового созре­вания эпифизарные области обычно не поражаются, но у лиц пожилого возраста фиброзная дисплазия может раз­виваться и в эпифизах. Иногда очаг фиброзной диспла­зии может подвергаться кистозной дегенерации с резким нарушением формы кости и имитировать так называемую аневризменную костную кисту.

Рис. 339-3. Микрофотография повреждения при фиброзной дисплазии.

Следует обратить внимание на выросты окрашенной в темный цвет петлистой кости (ПК), окружен­ные рыхлой фибробластической тканью.

Рис. 339-4. Рентгенограмма руки 33-летней женщины с фиброзной дисплазией костей.

Типичные изменения, захватывающие всю плечевую кость, а так­же лопатку и проксимальную часть локтевой кости.

Клинические проявления. Клиническое течение заболевания разнообразно. Повреждения скелета выявляют обычно по деформациям и переломам. На счет поражения костей можно отнести головную боль, судоро­ги, патологию черепных нервов, потерю слуха, сужение наружного слухового прохода и даже спонтанные крово­излияния под кожу головы, если процесс захватывает черепно-лицевые кости. У некоторых девочек и еще реже у мальчиков болезнь проявляется преждевременным по­ловым созреванием, когда симптомы со стороны скелета еще отсутствуют. Содержание кальция и фосфора в сыво­ротке обычно в пределах нормы. Примерно у 30% боль­ных резко возрастает содержание щелочной фосфатазы в сыворотке и часто увеличивается экскреция гидроксипролина с мочой. Иногда может наблюдаться повышение ми­нутного объема, подобно тому, что имеет место при распространенной болезни Педжета. В целом при множественном поражении костей сим­птомы появляются уже при далеко зашедшем заболевании, тогда как, если болезнь с само­го начала протекает легче, распространения процесса обычно вообще не происходит.

Пигментация кожи большинства больных с синдромом Олбрайта характеризуется появлением изолированных темно- или светло-коричневых пятен, которые преимуществен­но локализуются по одну сторону от средней линии тела (рис. 339-5). Края этих пятен обыч­но, но не всегда, неравномерны или зазубрены («берег Мэна»), что отличает их от пигмен­тных пятен при нейрофиброматозе, имеющих гладкие края («берег Калифорнии»). Как правило, число таких пятен не достигает шести, а их размеры варьируют от малых (1 см) до очень больших (преимущественно на спине, ягодицах или крестцовой области). Если пятно располагается на голове, то покрывающие его волосы могут быть темнее окружаю­щих. С остеомами кожи связана локальная алопеция, причем расположение этих измене­ний обычно совпадает с поражениями костей. Пигментированные пятна появляются пре­имущественно на той же стороне, что и поражения костей, и на самом деле лежат над ними.

У девочек (редко у мальчиков) наблюдается преждевременное половое созревание, причина которого неизвестна (см. гл. 330 и 331). Этот процесс характеризуется преждевре­менным началом вагинальных кровотечений, ростом волос под мышками и на лобке и развитием молочных желез. В тех немногих случаях, когда исследовали яичники, желтых тел не обнаруживали. Причина преждевременного полового созревания до сих пор неяс­на. У нескольких больных исследовали гормональный статус, причем у девочек выявляли высокие уровни эстрогенов и низкие (или даже не поддающиеся определению) уровни гонадотропинов. У единственного исследованного больного уровень гонадотропинов не реагировал на рилизинг-гормон лютеинизирующего гормона (ЛГРГ). Преждевременное половое развитие наблюдается не только у пациентов с поражением костей черепа, причем в таких случаях обычно имеются характерные пигментные пятна (но и это необязательно). У подобных больных с повышенной частотой диагностировали гипертиреоз. К более ред­ким ассоциациям относятся синдром Кушинга, акромегалия, возможно, гипогонадотропный гипогонадизм и миксомы мягких тканей. Фиброзной дисплазии может сопутствовать также гипофосфатемическая остеомаляция, напоминающая состояние, связанное с дру­гими костными и внекостными опухолями. Как уже отмечалось, при фиброзной диспла­зии изредка имеет место саркоматозная дегенерация. Саркоматозные изменения обнару­живаются только в очаге предсуществующей фиброзной дисплазии, чаще встречаются при полиостотической форме и связаны, как правило, с более ранним облучением пора­жения.

Рис. 339-5. Типичное пигментированное (цвета кофе с молоком) изменение кожи у 11 -лет­него мальчика с полиостотической формой фиброзной дисплазии.

Край зазубрен («берег Мэна»), что характерно для синдрома Олбрайта. Следует отметить, что пов­реждение расположено только на одной (левой) стороне туловища.

Хотя литические повреждения при фиброзной дисплазии напоминают коричневые опухоли при гиперпаратиреозе, идентифицировать первое состояние помогают возраст больного, нормальное содержание кальция, повышенная плотность костей черепа и нали­чие участков пигментации кожи. Однако фиброзная дисплазия и гиперпаратиреоз иногда присутствуют одновременно. Костные изменения и пигментация кожи, а также кожные узелки могут сопутствовать и нейрофибромам. Пигментные пятна при нейрофиброматозе более многочисленны и распределены более широко, чем при фиброзной дисплазии, обыч­но имеют гладкие края и поражают такие области, как подмышечные складки. К другим повреждениям, которые на рентгенограммах напоминают характерные для изолирован­ной фиброзной дисплазии, относятся однокамерные костные кисты, аневризматические кост­ные кисты и неоссифицирующиеся фибромы. Костный леонтиаз чаще всего обусловлива­ется фиброзной дисплазией, хотя такую же картину можно наблюдать и при других забо­леваниях: краниометафизарной дисплазии, гиперфосфатазии и у взрослых лиц— при бо­лезни Педжета.

Лечение. Фиброзная дисплазия не поддается лечению. Однако ее симптомы можно ослабить с помощью различных ортопедических процедур, таких как остеотомия, кюретаж и пересадка кости. Показания к этим вмешательствам включают прогрессирующие деформации, несрастающиеся переломы и боли, которые не снимаются лекарственными средствами. В случае распространенного заболевания, сопровождающегося болями и по­вышенным содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке, эффективным может оказать­ся кальцитонин (см. гл. 338).

Дисплазии и хондроднстрофии. Различные заболевания костей и хрящей объединяют терминами «дистрофии» или «дисплазии». Причина их обычно остается неизвес­тной. Не исключено, что при многих из этих заболеваний будут обнаружены биохимические сдвиги, подобные нарушению обмена мукополисахаридов при синдромах Гунтера и Гурлер, что позволит заменить чисто описательную классификацию более обоснованной. Тем не менее классификация, предложенная КиЫпи основанная на особенностях наруше­ний строения кости и хряща, достаточно информативна (табл. 339-2). Основу классифика­ции Rimoin составляют клинические и генетические особенности. Патологический процесс при костных дисплазиях может проявляться недостаточным (гипоплазия) или избыточ­ным (гиперплазия) развитием скелета.