Инфекции, обусловленные С. trachomatis, передаваемые половым путем и приобретаемые перинатально

Инфекции половых органов, вызываемые С. trachomatis. В настоящее время инфекции, вызванные С. trachomatis, признаны самыми распространенными из передаваемых половым путем заболеваний (ЗППП) в США. Согласно прове­денным оценкам, число заболевших составляет 3 — 4 млн в год. У взрослых больных клинический спектр вызванных С. trachomatis инфекций, передаваемых половым путем, очень близок к спектру гонококковых инфекций (табл. 150-1). Оба возбудителя вызывают уретрит у лиц обоего пола, эпидидимит, слизисто-гнойный цервицит, острый сальпингит, бартолинит, проктит и синдром Fitz— Hugh—Curtis (перигепатит), а также системные осложнения, в частности артрит. У 30 — 50% женщин с гонококковой инфекцией шейки матки и у 25% мужчин-гетеросексуалистов, страдающих гонококковым уретритом, одновременно имеет место инфицирование С. trachomatis.

Таблица 150-1. Клинические параллели между передаваемыми половым путем инфекционными заболеваниями, вызываемыми Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis

Эпидемиология. Инфекции половых путей, за исключением ПЛГ, вызываются сероварами С. trachomatis D—К. Хотя и не существует точных данных, вероятно, что частота развития инфекций половых путей, вызванных С. trachomatis, уве­личивается, поскольку частота случаев заболевания негонококковым уретритом (НГУ) резко возросла за последние два десятилетия, а С. trachomatis постоянно выделяют из мазков, взятых у 30 — 50% мужчин, страдающих НГУ. Пик частоты развития инфекций половых путей, вызванных С. trachomatis, приходится на лиц в возрасте 17— 19 и 20—25 лет, что сходно с картиной частоты распро­странения других передаваемых половым путем инфекционных заболеваний. Еще одним доказательством того, что эти инфекции передаются половым путем, служит увеличение титра антител к С. trachomatis в сыворотке крови в соответ­ствии с увеличением числа половых партнеров у пациента. Распространенность хламидийных инфекций мочеиспускательного канала среди молодых мужчин составляет: 3—5% мужчин, наблюдаемых в обычных медицинских учреждениях; более 10% солдат, не имеющих никаких симптомов заболевания, проходящих стандартное физикальное обследование, и до 15—20% мужчин, наблюдаемых в кожно-венерологических клиниках (КВК). У мужчин-гомосексуалистов инфек­ции мочеиспускательного канала, по-видимому, встречаются реже (у 4 — 5% мужчин-гомосексуалистов в КВК), чем у гетеросексуальных мужчин; но инфекции прямой кишки распространены среди 4 — 7% наблюдаемых в КВК мужчин-гомосексуалистов. Распространенность инфекций шейки матки у женщин США составляет от 5% и более среди не имеющих никаких симптомов заболевания студенток колледжей и пациенток, наблюдаемых в пренатальном периоде, 10% и более среди женщин, наблюдаемых в клиниках, занимающихся плани­рованием семьи, и до 20% и более среди женщин, наблюдаемых в КВК. В США у беременных женщин С. trachomatis в шейке матки выявляют в 5—10 раз чаще, чем N. gonorrhoeae. Самая высокая частота инфицирования любым из этих микроорганизмов отмечается у представителей цветного населения в возрасте 18 — 24 лет, не состоящих в браке. Соотношение хламидийных и гонокок­ковых уретритов наивысшее среди гетеросексуальных мужчин и мужчин, име­ющих высокий социально-экономический статус, а самое низкое — у мужчин-гомосексуалистов и мужчин, принадлежащих к малообеспеченным слоям насе­ления. Доля инфекций, протекающих бессимптомно, по-видимому, выше при инфицировании С. trachomatis, чем при заражении N. gonorrhoeae, а вызван­ные С. trachomatis симптоматические инфекционные заболевания клинически протекают менее тяжело. Существует подозрение, что даже легко протекающее или бессимптомное хламидийное инфекционное поражение маточных труб может вызвать последующее повреждение труб и бесплодие. Кроме того, поскольку в промышленно развитых странах общее число заболеваний, вызванных С. tracho­matis, превышает число заболеваний, вызванных N. gonorrhoeae, общая забо­леваемость, связанная с инфицированием половых путей С. trachomatis, срав­нима с аналогичным показателем заболеваемости, связанной с инфицированием N. gonorrhoeae. В промышленно развитых странах распространенность С. tracho­matis выше, чем распространенность N. gonorrhoeae; отчасти это объясняется тем, что такие мероприятия, как одновременное лечение половых партнеров и бактериологическое исследование посевов для выявления случаев инфициро­вания лиц с отсутствием симптомов заболевания, используются более эффек­тивно в целях борьбы с гонореей, чем для предотвращения распространения хламидийных инфекций.

Клинические проявления. Негонококковый и постгонококко­вый уретрит. Негонококковый уретрит диагностируют у мужчин с симпто­мами уретрита, не больных гонореей. Постгонококковый уретрит (ПГУ) отно­сится к негонококковому уртериту, развивающемуся у мужчин через 2—3 нед после лечения по поводу гонококкового уретрита. С. trachomatis служит причиной НГУ и ПГУ у 30 — 50% гетеросексуальных мужчин, но реже выявляется у страдающих этими синдромами мужчин-гомосексуалистов. У остальных больных причина развития уретрита неизвестна, хотя многочисленные данные позволяют предположить, что иногда такие инфекционные заболевания вызывала Ureaplasma urealyticum.

В современной практике НГУ диагностируют по наличию лейкоцитов в экссудате из мочеиспускательного канала и результатам окрашивания мазка по Граму или бактериологического исследования посева для исключения гонореи. Уретрит, вызванный С. trachomatis, обычно протекает менее тяжело, чем гоно­кокковый, хотя у конкретного больного эти две формы уретрита нельзя отдифференцировать только на основании клинического течения болезни. У больных наблюдаются выделения из мочеиспускательного канала (часто белые и слизи­стые, а не гнойные, часто появляющиеся только при его сдавливании), дизурия и зуд в мочеиспускательном канале, болезненность и покраснение вокруг наруж­ного отверстия мочеиспускательного канала. Приблизительно у 30% мужчин-пациентов КВК, страдающих вызванной С. trachomatis инфекцией мочеиспуска­тельного канала, нет явных признаков или симптомов уретрита. У таких больных часто имеется инициальная пиурия (15 лейкоцитов на 400 микроскопических полей зрения при исследовании осадка мочи, собранной при первом мочеис­пускании) или увеличение числа лейкоцитов в окрашенном по Граму мазке, взятом с тампона, введенного на глубину 1 — 2 см в переднюю часть мочеис­пускательного канала. Мазок сначала просматривают при малом увеличении микроскопа с целью выявить участки, содержащие наибольшую концентрацию лей­коцитов. Эти участки затем исследуют под масляной иммерсией (1000х). Обнару­жение 4 или более лейкоцитов в пяти полях зрения при увеличении в 1000 раз (мас­ляная иммерсия) указывает на уретрит и коррелирует с выявлением С. trachomatis. Для того чтобы отдифференцировать истинный уретрит от функциональных симптомов или поставить предположительный диагноз инфекции С. trachomatis у лиц, у которых отсутствуют симптомы заболевания (мужчины—пациенты КВК; половые партнеры женщин, страдающих негонококковым сальпингитом или слизисто-гнойным цервицитом; родители детей, страдающих конъюнктивитом с включениями), полезно исследовать мазок содержимого мочеиспускательного канала с целью выявления повышенного числа лейкоцитов. (Это исследование целесообразно осуществлять в том случае, если нет возможности провести специфические диагностические тесты.)

Эпидидимит. С. trachomatis служит основной причиной развития эпидидимита у мужчин, ведущих активную половую жизнь. По данным одного из проведенных исследований, инфицирование С. trachomatis было выявлено при помощи бактериологического исследования посевов мазков содержимого мочеиспускательного канала, мочи, спермы или аспирата из придатков яичка или посредством серологического исследования у 17 из 34 мужчин моложе 35 лет, страдавших эпидидимитом, в то время как у 7 человек была диагностирована гонорея; из 16 мужчин старше 35 лет, страдающих эпидидимитом, только у одного были выявлены хламидии и никто из них не страдал гонореей. Самой распространенной причиной эпидидимита у мужчин в возрасте старше 35 лет служат бактерии из группы кишечных бактерий и Pseudomonas aeruginosa. Наличие выделений из мочеиспускательного канала или сведений о недавно перенесенном уретрите, а также односторонние боли в мошонке, припухлость и болезненность позволяют предположить диагноз хламидийного или гонококко­вого эпидидимита. Однако выявление пиурии при исследовании порции мочи, собранной в середине акта мочеиспускания, а также бактериурии у больного пожилого возраста, у которого нет выделений из мочеиспускательного канала, но документальна подтверждены инструментальное исследование мочеполовых путей или же бактериальное инфицирование мочевых путей или предстательной железы, позволяют предположить инфекцию, обусловленную бактериями кишеч­ной группы или Pseudomonas. У подростка или молодого человека с острыми односторонними болями в яичке без признаков уретрита следует безотлагательно исключить наличие перекрута яичка, что можно сделать при помощи радиоизо­топного исследования, допплерометрии или диагностического хирургического вмешательства. У больного с односторонними болями в мошонке и припухлостью, не поддающимися соответствующей антимикробной терапии, следует исключить опухоль яичка или хроническое инфекционное заболевание (например, туберкулез).

Болезнь Рейтера. С. trachomatis были выделены из мочеиспуска­тельного канала почти у 70% мужчин, страдающих болезнью Рейтера (и не получавших лечения по этому поводу) и сопутствующим уретритом. Эта болезнь характеризуется сочетанием конъюнктивита, уретрита, артрита и характерных кожных поражений (см. гл. 268). В отсутствие явных признаков уретрита важно исключить наличие субклинического уретрита, как было рассмотрено выше.

Проктит. С. trachomatis генитальных иммунотипов D—К или ПЛГ иммунотипа L2 вызывают развитие проктита у гомосексуальных мужчин и гетеросексуальных женщин, практикующих анальный коитус. Хламидии иммуно­типов D—К вызывают развитие или инфекционного бессимптомного заболевания, или легкой формы проктита, отличного от гонококкового проктита. Клинически заболевание проявляется слабыми болями в прямой кишке, слизистыми выделе­ниями, тенезмами и возникающими иногда кровотечениями. В содержимом прямой кишки при окрашивании мазка по Граму выявляют полиморфно-ядерные лейкоциты. При ректороманоскопии у больных с не-ПЛГ хламидийным проктитом обнаруживают неоднородные участки несколько разрыхленной слизистой оболоч­ки, а воспалительный процесс ограничивается дистальным отделом прямой кишки. ПЛГ-штаммы вызывают развитие более тяжелого язвенного проктита или неспецифического язвенного колита, гистологические признаки которого сходны с таковыми при болезни Крона (в обоих случаях наблюдается образо­вание гигантских клеток и гранулем; см. гл. 238). Дифференциальная диагно­стика проктита, ограниченного дистальным отделом прямой кишки у гомосек­суальных мужчин, включает в себя выявление гонококков, вируса простого герпеса или С. trachomatis.

Слизисто-гнойный цервицит. С. trachomatis были выделены из шейки матки 30 — 60% женщин, больных гонореей или имевших контакты с больными гонореей; у 30 — 70% женщин, половыми партнерами которых являются больные негонококковым уретритом мужчины, и у 10—20% посе­щающих КВК женщин, не имевших контактов со страдающим уретритом партнером. Можно предположить, что женщины, страдающие эктопией шейки матки или использующие пероральные противозачаточные средства, подвержены повышенной частоте поражения шейки матки С. trachomatis.

Хотя у некоторых женщин с инфекцией шейки матки, обусловленной С. trachomatis, нет симптомов заболевания, тщательное обследование с исполь­зованием зеркал выявляет, что многие из них страдают слизисто-гнойным цервицитом. Как обсуждалось более подробно в гл. 91, для слизисто-гнойного цервицита характерны желтые, слизисто-гнойные выделения из эндоцервикального цилиндрического эпителия и присутствие более 10 полиморфно-ядерных лейкоцитов в одном поле зрения (увеличение в 1000 раз), содержащихся в нитях выделений из шейки матки и обнаруживаемых в окрашенном по Граму тонком мазке эндоцервикального экссудата. В мазке, выполненном по методу Рар, число полиморфно-ядерных лейкоцитов также повышено; кроме того, выявляют харак­терную картину мононуклеарных воспалительных клеток, включая плазматические клетки, трансформированные лимфоциты и гистиоциты. При исследовании биоптатов шейки матки наблюдается главным образом мононуклеарная инфильтрация, часто с фолликулярным цервицитом (т. е. лимфоидные агрегаты с зародыше­выми центрами, содержащими трансформированные лимфоциты).

Воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ). С. trachomatis играют важную причинную роль в развитии саль­пингита. Хламидии были выявлены при лапароскопически подтвержденном сальпингите; они были выделены из маточных труб, их присутствие было под­тверждено также исследованием сыворотки крови женщин, страдающих ВЗОМТ. В США С. trachomatis были обнаружены в маточных трубах или эндометрии почти у 50% женщин с ВЗОМТ, и в настоящее время повсеместно признана важная роль хламидии в качестве возбудителя этого заболевания. Способность С. trachomatis вызывать сальпингит была подтверждена в опытах на животных.

ВЗОМТ развивается вследствие восходящего распространения С. trachomatis из нижних отделов половых путей. Вслед за слизисто-гнойным цервицитом развиваются эндометрит, эндосальпингит и, в конечном итоге, тазовый перитонит. У женщин с лапароскопически подтвержденным сальпингитом обычно наблю­дают признаки слизисто-гнойного цервицита, эндометрит, выявляемый при исследовании биоптатов эндометрия, инфильтрацию эндометриального эпителия плазматическими клетками. Хламидийный эндометрит развивается также и в от­сутствие клинических признаков сальпингита; по данным одного исследования, у 40% женщин, страдающих слизисто-гнойным цервицитом, был обнаружен эндометрит, характеризующийся инфильтрацией плазматическими клетками. Доказывающие наличие эндометрита результаты гистологических исследований коррелировали с «синдромом эндометрита», характеризующимся влагалищным кровотечением, болями внизу живота и болезненностью матки при безболезнен­ности ее придатков, а также лейкоцитозом в периферической крови. Поскольку у этих больных не выполняли лапароскопию, то неизвестно, у скольких из них при наличии хламидийного эндометрита без болезненности придатков имеется сальпингит. Однако при хламидийном сальпингите клинические симптомы, по-видимому, менее выражены, чем при гонококковом сальпингите, и он сопро­вождается меньшей болезненностью придатков матки. Слабая болезненность матки или ее придатков у страдающих цервицитом женщин, ведущих активную половую жизнь, должна вызвать предположение о наличии у них ВЗОМТ.

При проведении серологических исследований было установлено, что беспло­дие, вызванное рубцеванием маточных труб, тесно связано с восходящим инфицированием С. trachomatis. Однако поскольку не у всех бесплодных женщин, у которых выявляли рубцовые изменения маточных труб и антихламидийные антитела, в прошлом имелось документально подтвержденное ВЗОМТ, можно предположить, что рубцевание маточных труб явилось следствием их субкли­нического инфицирования. Полагают также, что значительная доля из 60 000 слу­чаев внематочной беременности, регистрируемых ежегодно в США, тоже связаны с рубцеванием маточных труб хламидийной этиологии.

Перигепатит, или синдром Fitz—Hugh—Curtis, был впервые описан как осложнение гонококкового ВЗОМТ. Однако данные бактериологических иссле­дований посевов и/или результаты серологических исследований подтвердили инфицированность С. trachomatis большинства женщин, .страдающих этим синдромом. С. trachomatis также были высеяны из экссудата, содержащегося в печеночной капсуле, в подтвержденных лапароскопически случаях заболевания. Этот синдром следует подозревать во всех случаях, когда молодая, ведущая активную половую жизнь женщина страдает заболеванием, имеющим признаки холецистита (лихорадка и подострые или острые боли в правом верхнем квадранте живота). Симптомы сальпингита могут быть выражены минимально.

Уретральный синдром у женщин. Именно С. trachomatis чаще всего выделяют у студенток колледжей, страдающих острой дизурией, частым мочеиспусканием и пиурией. При этом не обнаруживали ни кишечных бактерий, ни Staphylococcus saprophyticus; хламидии выделяли из образцов свежей мочи, собранной в середине акта мочеиспускания (см. гл. 225). Хламидии можно также выделить из мочеиспускательного канала женщин, у которых отсутствуют симптомы уретрита, и почти у 25% женщин — пациентов КВК.

Инфицирование С. trachomatis при беременности. В некоторых исследованиях (но не во всех) инфицирование С. trachomatis во время беременности связывали с преждевременными рода-ми и развитием после­родового эндометрита. Для ответа на вопрос о том, действительно ли эти ослож­нения можно частично отнести на счет этого возбудителя, необходимы допол­нительные исследования.