Арбовирусные» инфекции, проявляющиеся главным образом лихорадкой, недомоганием, головной болью и миалгией
Флеботомная лихорадка. Флеботомная лихорадка (песчаная муха, паппатачи, трехдневка) представляет собой острое, относительно легко протекающее, самокупирующееся инфекционное заболевание, возбудителем которого могут быть по меньшей мере пять иммунологически различных флебовирусов — Неаполитанской москитной лихорадки. Сицилийской москитной лихорадки, Пунта-Торо, Чагресс и Кандиру. У человека были обнаружены серологические признаки инфекционного процесса, вызванного еще четырьмя агентами (Бужару, Какао, Каримабад, Салехабад). Человек, единственный известный хозяин этих вирусов, является одновременно и конечной точкой их распространения. Считается, что на Среднем Востоке эндемическим хозяином вирусов могут быть и птицы.
Распространение. Заболевание встречается во всем Средиземноморском бассейне, на Балканах, Ближнем и Среднем Востоке, в восточной части Африки, странах Азии, Пакистане, в некоторых районах Индии, а возможно, и в некоторых южных областях Китая. Недавно эта москитная лихорадка была обнаружена в Панаме и Бразилии. У местного населения стран Среднего Востока и Центральной Азии заболевание возникает в раннем возрасте, обусловливая развитие и поддержание высоких уровней иммунитета. Случаи, зарегистрированные в Панаме и Бразилии, носят спорадический характер и отмечены в основном у лиц, посещающих леса. Отсутствие явных признаков флеботомной лихорадки у взрослых аборигенов, проживающих в местностях, изобилующих москитами, может создать ложную картину истинного риска заболевания у восприимчивых лиц.
Эпидемиология. На Среднем Востоке и в Центральной Азии заболевание возникает в жаркое, сухое время года (летние и осенние месяцы) и распространяется москитами (Phlebotomus papatasii). Очень маленькие размеры (2—3 мм) позволяют москитам проникать через обычные занавески в домах. Кусают только женские особи, чаще ночью. Люди с пониженной чувствительностью не ощущают боли при укусе, у них не развивается местного раздражения. Вследствие этого только около 1% пациентов могут сообщить об укусе. Напротив, большинство москитов, кусающих человека (вид Lutzomyia), встречающихся в тропической Америке, обитают преимущественно в лесах. Было указано на возможность трансовариальной и трансстадийной передачи вирусов, что с учетом слабой выраженности и кратковременности вирусемии у человека позволяет предположить, что флеботомные москиты являются одновременно и переносчиком, и резервуаром вирусов. Инкубационный период заболевания у человека составляет в среднем от 3 до 5 дней. Вирусемия развивается по меньшей мере за 24 ч до появления лихорадки, однако уже через 2 дня и позже после начала заболевания выявить ее невозможно.
Клинические проявления. Более чем у 90% больных симптомы появляются внезапно, сопровождаясь быстрым повышением температуры тела до 37,8—40,1°С. Почти во всех случаях больные жалуются на головную боль и боль при движении глаз, а также на боль в ретроорбитальной области. Часто возникает миалгия в области груди, напоминающая плевродинию, или в области живота. Появляются рвота, фотофобия, головокружение, ригидность мышц шеи, изменение или потеря вкуса, артралгии. Приблизительно у 30% пациентов наблюдается инъекция сосудов конъюнктивы. На мягком небе появляются мелкие пузырьки, на коже — макулярная или уртикарная сыпь. Селезенка пальпируется редко, лимфаденопатия отсутствует. В 1-й день частота сердечных сокращений может увеличиваться пропорционально температуре тела. После этого часто развивается брадикардия. У большинства пациентов температура держится в течение трех дней, после чего постепенно понижается. На стадии выздоровления больные испытывают головокружение, слабость и чувство депрессии. В 15% случаев через 2—12 нед после первого развивается второй приступ заболевания.
Как и при других «арбовирусных» инфекциях, флеботомная лихорадка может сопровождаться асептическим менингитом. В одной серии наблюдений у 12% пациентов развивались симптомы, обусловливающие необходимость проведения люмбальной пункции, — плеоцитоз (среднее количество клеток 0,9•109/л с преобладанием полиморфно-ядерных или мононуклеарных лейкоцитов); концентрация белка в спинномозговой жидкости варьировала от 200 до 1300 мг/л. В других сериях наблюдений у нескольких пациентов с тяжелым течением болезни обнаружен умеренный отек диска зрительного нерва.
Лабораторные исследования. Единственным результатом исследования крови является обнаружение изменения числа лейкоцитов. Ежедневное исследование крови на протяжении всего фебрильного периода и периода ре-конвалесценции выявило уменьшение общего числа лейкоцитов (до 5•109/л и менее) у 90% больных. Лейкопения может появиться лишь в последний день лихорадки или даже после понижения температуры. Лейкоцитарная формула характеризуется абсолютным снижением числа лейкоцитов в 1-й день заболевания, после чего происходит повышение уровня несегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. На 2—3-й день заболевания число лимфоцитов начинает нормализоваться и может достигать 40—65% от общего. Одновременно происходит реверсия соотношений сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов. Формула белой крови нормализуется в течение 5—8 дней после понижения температуры. Показатели красной крови и анализы мочи нормальные.
Диагностика. При отсутствии специфических серологических данных диагностика основана на клинических и эпидемиологических признаках.
Лечение. Инфекция самокупирующаяся. Лечение симптоматическое, включая постельный режим, адекватное потребление жидкости и аналгезию ацетилсалициловой кислотой. Выздоравливают больные в течение недели или несколько дольше.
Прогноз. Во время наблюдения за несколькими десятками тысяч больных не отмечено ни одного смертельного случая.
Колорадская клещевая лихорадка. Колорадская клещевая лихорадка — одна из двух вирусных болезней человека, передаваемых клещами, обнаруженными в США и Канаде. Возбудителем другой служит вирус Поуссан. Несмотря на то что «горная лихорадка» была описана во времена первого переселения иммигрантов в район Скалистых гор, ее следует отличать от пятнистой лихорадки Скалистых гор. После описания клинической картины заболевания оно было переименовано в колорадскую клещевую лихорадку. Второй серотип серогруппы вируса колорадской клещевой лихорадки (вирус Эйах) был выделен у клещей Ixodes ricinus вблизи деревни Эйах (Германия).
Этиология. Вирус колорадской клещевой лихорадки относится к экологической группе «арбовирусов», семейству реовирусов, роду орбивирусов (см. табл. 143-1). Геном вируса представлен двуспиральной РНК; репликация вируса происходит в теле клеща.
Распространение. Случаи заражения отмечены в Колорадо, Айдахо, Неваде, Вайоминге, Монтане, Юте, восточной части Орегона, Вашингтоне, Калифорнии, северных районах Аризоны и Нью-Мексико, Альберте и Британской Колумбии. Вирус колорадской клещевой лихорадки был выделен у клеща Dermacentor variabilis, пойманного на Лонг-Айленде. Это наблюдение не было подтверждено, но указывает на возможность более широкого географического распространения колорадской клещевой лихорадки. Заболевание может протекать в легкой, клинически незаметной форме. В крови у 15% лиц, постоянно проживающих в походных условиях, выявляются нейтрализующие антитела. Число зарегистрированных случаев колорадской клещевой лихорадки в 20 раз больше, чем случаев заболевания пятнистой лихорадкой Скалистых гор. Действительно, оказалось, что почти 50% пациентов, которым был поставлен диагноз пятнистой лихорадки Скалистых гор, страдали колорадской клещевой лихорадкой.
Эпидемиология. Люди заражаются колорадской клещевой лихорадкой при укусе взрослых древесных клещей, имеющих твердую оболочку.
Dermacentor andersoni. Вирус был обнаружен у 14% клешей этого вида, собранных в эндемичных областях. Среди клещей вирус распространяется трансовариальным путем. Для колорадской клещевой лихорадки характерна сезонность — с конца марта до сентября, пик заболеваемости приходится на май и июнь. В течение 2 нед после укуса вирус может быть обнаружен в крови большинства пациентов, в течение 1 мес — почти у 50% заболевших, в острой фазе инфекции — в спинномозговой жидкости. В течение 120 дней вирус сохраняется в эритроцитах выздоровевших пациентов. Вирус можно выделить из отмытых эритроцитов в течение 100 дней после инфицирования. Были сообщения о случаях развития колорадской клещевой лихорадки после переливания крови.
Клинические проявления. Инкубационный период обычно составляет 3—6 дней. В 90% случаев в анамнезе есть сведения об укусе клеща в течение 10 дней до начала заболевания. Отсутствие таких данных свидетельствует против подобного диагноза. Чаще заболевают люди, работа или отдых которых связаны с повышенным риском укусов клещей. Болеют люди всех возрастов, хотя 40% обследованных находились в возрасте 20—29 лет. Клиническая картина характеризуется внезапным появлением болей в мышцах спины и ног, чувства познабливания, но без настоящего озноба, быстрым повышением температуры обычно до 38,9—40°С, головной болью, болями при движении глаз, ретроорбитальными болями и фотофобией. У 25% пациентов возникают боли в животе и рвота; понос бывает редко. Данные физикального обследования неспецифичны. Наблюдают тахикардию, пропорциональную температуру тела, гиперемию лица, инъекцию конъюнктивы различной степени выраженности. Иногда пальпируется селезенка. Высыпания появляются только у 5% пациентов. Сыпь может иметь петехиальный характер и локализоваться прежде всего на конечностях или макулопапулезный характер и распространяться на все тело. В редких случаях на месте укуса образуется глубокая язва. Повышенная температура тела и сопутствующие ей симптомы сохраняются в течение 2 дней, затем температура внезапно понижается до нормальных или субнормальных величин, вызывая у больного сильную слабость в течение 2 дней. После этого температура тела повышается вновь до значений, превышающих предыдущие, и держится на этом уровне в течение 3 дней. Такая седлообразная температурная кривая встречается у 50% пациентов. В редких случаях может иметь место и третья фаза лихорадки. У 70% больных в возрасте старше 30 лет выздоровление протекает более 3 нед, в то время как у 60% больных в возрасте моложе 20 лет симптомы сохраняются в течение менее 1 нед. Затяжное выздоровление не связано с сохраняющейся вирусемией.
Если в процесс вовлекается центральная нервная система, возможно развитие асептического менингита, сопровождающегося ригидностью мышц шеи, или энцефалита с угнетением чувствительности, возбуждением и комой. Имеются отдельные сообщения о таких осложнениях, как орхит с эпидидимитом и очаговая пневмония.
Клинические проявления Эйах-вирусной инфекции не установлены. Антитела к вирусу Эйах были обнаружены у больных с различными невропатиями.
Лабораторные исследования. Наибольшее внимание привлекает умеренная или заметная лейкопения, хотя в 30% случаев подтвержденного заболевания число лейкоцитов остается в пределах 4,5•109/л. В 1-й день заболевания общее число лейкоцитов может оставаться в пределах нормы, но обычно на 5—6-й день оно снижается до 2—3•109/л. Характерны пропорциональное снижение числа лимфоцитов и гранулоцитов, токсические изменения нейтрофильных гранулоцитов, появление лимфоцитов типа «вироцитов». Исследование костного мозга свидетельствует об «остановке созревания» гранулоцитарной линии. Показатели функции эритроцитов остаются в пределах нормы, возможны отдельные случаи тромбоцитопении. Картина крови возвращается к норме в течение недели после понижения температуры.
Диагностика. Основой диагностики колорадской клещевой лихорадки служат соответствующие эпидемиологические условия и клинические данные. Поскольку сыпь при этом заболевании — явление редкое, то в том случае, если лихорадка у больного сопровождается появлением высыпаний после укуса клеща, у него следует заподозрить пятнистую лихорадку Скалистых гор. Для подтверждения диагноза колорадской клещевой лихорадки используют методы инокуляции мышам эритроцитов больного или флюоресцирующих антител; желательно сочетание двух методов. Специального хранения крови перед проведением теста с флюоресцирующими антителами не требуется, так как антитела сохраняются в течение нескольких недель после исчезновения клинических признаков заболевания.
Лечение симптоматическое.
Прогноз благоприятный.
Профилактика. Для создания активного иммунитета используют ослабленный вирус, однако сама по себе иммунизация может вызвать легкую форму заболевания. В целях профилактики инфекции рекомендуется избегать контакта с древесным клещом. Лиц, перенесших заболевание, не допускается использовать в качестве доноров в течение 6 мес после выздоровления.
Венесуэльский энцефалит лошадей (ВЭЛ). Впервые ВЭЛ был зарегистрирован в Колумбии в 1935 г.
Этиология. Вирус венесуэльского энцефалита лошадей относится к роду альфа-вирусов. Диаметр вириона 40—45 нм, геном представлен односпиральной РНК. На основании результатов серологических тестов и олигонуклеотидных отпечатков был выявлен комплекс вирусов венесуэльского энцефалита: подтипы с IA по IE, II (Болотистая местность), III (Мукамбо) и IV (Пиксуна). Подтип IA вызвал эпидемию в Венесуэле, a IB был обнаружен в Эквадоре в 1963 г. Они распространились по всей Центральной Америке, Мексике и Южному Техасу, вызвав там в 1971 г. эпидемию, сопровождавшуюся 76 случаями заболевания человека. В начале 1973 г. около 4000 случаев заболевания было отмечено в Перу.
Эпидемиология. ВЭЛ первоначально представлял собой заболевание лошадей и других млекопитающих. Признаки инфекции у человека (выделение вируса или специфических нейтрализующих антител) были обнаружены в Колумбии, Эквадоре, Панаме, Суринаме, Гвиане, Мексике, Бразилии, Аргентине, Перу, Флориде, Техасе, на Кюрасао и в Тринидаде. Каждый подтип вируса ВЭЛ имеет собственного энзоотического переносчика. Наиболее распространен энзоотический цикл между москитами Culex и лесными грызунами. Энзоотические переносчики ВЭЛ инфицируют людей, посещающих влажные тропические леса или болота, сборщиков каучука, военнослужащих, дислоцированных в эндемичных районах. Во время эпизоотии переносчиками вируса служат многие виды москитов, в частности Aedes, Mansonia, Psorophora. Вирус имеет широкий спектр хозяев среди диких млекопитающих, включая обезьян капуцинов, крыс, мышей, опоссумов, американских зайцев, лис и летучих мышей, которые инфицируются естественным путем. Кроме лошадей, болеют также крупный рогатый скот и свиньи в Мексике, козы и овцы в Венесуэле. Вирус ВЭЛ хорошо размножается в организме млекопитающих, создавая высокий титр антител в крови. Так, у инфицированных лошадей их титр в миллилитре крови может достигать 107,5 мышиных летальных доз при внутрибрюшном введении. Несмотря на то что в естественных условиях вирусом ВЭЛ могут быть инфицированы 29 видов диких птиц (чаще это цапли, гнездящиеся колониями, и связанные с ними виды), остается неизвестным, достаточен ли уровень вирусемии у этих птиц для инфицирования москитов-переносчиков. В первые три дня заболевания вирусемию выявили у 60% больных. Уровни вирусемии при этом были достаточно высоки для того, чтобы человек мог выступать в качестве резервуара инфекции. У нескольких больных вирус ВЭЛ был также изолирован из смывов глотки, что указывает на возможность передачи инфекции от человека к человеку. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют предположить, что естественным переносчиком является москит, а первичным резервуаром—либо дикие, либо домашние наземные млекопитающие. Однако в естественных условиях инфекция может иметь место и без участия членистоногих переносчиков. Известны случаи лабораторного заражения, явившегося результатом вдыхания аэрозолей.
Клинические проявления. У человека инфекция, вызванная вирусом ВЭЛ, протекает в виде нетяжелого острого фебрильного заболевания, не сопровождающегося неврологическими осложнениями. Заболевание возникает в любом возрасте; половой предрасположенности не существует. Инкубационный период варьирует от 2 до 5 дней, после чего внезапно появляется головная боль, лихорадка часто сопровождается ознобами, недомоганием, миалгиями, тошнотой, рвотой, поносом, болью в горле. Иногда развиваются фотофобии, судороги, нарушения сознания, кома, тремор и диплопия. У 30% больных увеличиваются лимфатические узлы. Первоначально число лейкоцитов остается в пределах нормы; 80% из них составляют нейтрофильные гранулоциты. На 3-й день у 30% больных развивается лейкопения. В спинномозговой жидкости обнаруживается плеоцитоз с незначительным повышением концентрации белка при нормальном уровне содержания глюкозы. Вирус можно выделить из крови и спинномозговой жидкости. В нетяжелых случаях симптомы сохраняются в течение 3—5 дней, при более серьезном течении заболевания — в течение 8 дней; крайне редко лихорадка может длиться до 3 нед. В случае двухфазного течения заболевания повторные симптомы появляются на 6—9-й день. Описан один случай развития петехий на мягком небе и рвоты «кофейной гущей» у одного и того же пациента. Во время эпидемии в Венесуэле в 1962 г. было зарегистрировано и изучено почти 16000 случаев острого течения инфекции. У 38% больных был диагностирован энцефалит, однако лишь у 3—4% из них имелись тяжелые неврологические расстройства, судороги, нистагм, сонливость, возбуждение или менингит. Смертность составила менее 0,5%, преимущественно среди детей раннего возраста.
Лихорадка долины Рифт. Лихорадка долины Рифт — это острое заболевание главным образом домашних животных (овец, коз, крупного рогатого скота, верблюдов), широко распространенно в Южной Африке. Она впервые была описана у человека во время обширной эпизоотии гепатита у овец в долине Рифт в Кении. Во время эпизоотии в Южной Африке в 1950—1951 гг. было инфицировано 20000 человек. Во время эпизоотии в Южной Африке в 1975 г. впервые были зарегистрированы случаи смерти больных, а также развитие геморрагического заболевания и гепатита. В 1977 г. лихорадка долины Рифт пересекла Сахару и вызвала массовые вспышки в Египте. Случаи заболевания регистрировали и в последующие годы вплоть до 1980 г. В 1977 г. было зарегистрировано 200000 заболевших, 598 из них погибли. По меньшей мере один случай был отмечен у канадского туриста.
Вирус был обнаружен у москитов вида Culex pipiens, Eretmapodites chrysogaster, Aedes cabbalus, Aedes circumluteolus, Culex theileri. Возможно, что в Египет заболевание было занесено москитами вида Culex pipiens. Несмотря на то что антитела к вирусу Рифт-Валли были обнаружены у диких полевых крыс в Уганде, резервуар заболевания неизвестен. Предположительно вирус может существовать за счет трансовариальной передачи среди москитов вида Aedes. Несмотря на то что традиционными переносчиками инфекции являются членистоногие, заражение человека может происходить в результате контакта с тканями инфицированных животных. Случаи лабораторного заражения доказывают возможность проникновения вируса в организм через дыхательные пути.
Инкубационный период длится обычно 3—6 дней. Начало внезапное; больной испытывает недомогание, чувство понабливания или настоящий озноб, головную боль, ретроорбитальные боли, генерализованные боли, боль в пояснице. Температура тела быстро повышается до 38,3—40°С. Позже пациенты жалуются на ухудшение аппетита, потерю вкуса, боли в эпигастрии, фотофобию. При физикальном обследовании отмечают покраснение лица и инъекцию сосудов конъюнктивы. Температурная кривая имеет двухфазный характер: первичное повышение длится 2—3 дня, за ним следуют ремиссия и повторное повышение температуры. В типичных случаях выздоровление наступает быстро. До вспышки в Египте лихорадка долины Рифт не сопровождалась смертельными исходами. Приблизительно у 1% заболевших в Египте развились серьезные осложнения, такие как энцефалит, ретинопатия или геморрагические проявления. Энцефалит возникал как острая инфекция, затем симптомы его затухали, но у выживших оставались тяжелые последствия. По мере течения заболевания возникали геморрагические проявления — генерализованные кровоизлияния и желтуха. При обширном некрозе печени через 7—10 дней после начала заболевания может наступить смерть. В тяжелых случаях смертность превышает 50%. Через 2—7 дней после начала лихорадки возможна потеря зрения, включая световое восприятие. Развиваются отек желтого пятна, кровоизлияние, васкулит, ретинит и окклюзии сосудов. У 50% больных снижение остроты зрения не восстанавливается. Характерно, что в начале заболевания количество лейкоцитов не изменяется, но затем развивается лейкопения со снижением общего числа нейтрофильных гранулоцитов и увеличением доли палочкоядерных форм. Диагностика основана на выделении вируса из крови и инокуляции его мышам. При первом обследовании вирусемию обнаруживают у 75% больных (титр до 108 мышиных летальных доз при интрамеритопеальном введении в 1 мл крови). Нейтрализующие антитела появляются на 4-й день после начала заболевания. Специфического лечения не существует. Применяется убитая вакцина, созданная в США.
Лихорадка Зика. Впервые вирус Зика был выделен у обезьяны-резус в Уганде, затем у москитов. Серологические исследования показали наличие инфекции у 50% населения Центральной Африки и некоторых частей Азии (Индонезия), однако сообщения о заболевании людей редки. Во время исследований, проводимых в Восточной Нигерии при вспышке желтухи, которую рассматривали как желтую лихорадку, врачи выделили вирус Зика у одного больного и зарегистрировали повышение уровня нейтрализующих антител еще у двух. У этих больных наблюдали лихорадку, артралгии, головные и ретроорбитальные боли. У одного из них имелась желтуха, у другого в моче были обнаружены желчные кислоты. У одного больного была выявлена альбуминурия. Протромбиновое время оставалось в пределах нормы. Создавалось впечатление, что клинический синдром имитирует нетяжело протекающую желтую лихорадку.
Буньявирусы. Почти все представители семейства буньявирусов распространяются среди позвоночных животных членистоногими. Семейство насчитывает более 200 вирусов, сгруппированных в пять родов: Буньявирус (прежнее название Буньямвера супергрупп), Уукувирус, Найровирус, Флебовирус, вирус Хантаан (см. табл. 143-1). Большинство буньявирусов были выделены при исследовании тропических экосистем Южной Америки, Юго-Восточной Азии и Африки. Они не патогенны для человека и не вызывают у него заболевания. В настоящее время, однако, установлено, что 24 представителя семейства вызывают фебрильные заболевания у человека, иногда сопровождающиеся появлением сыпи. Это прежде всего вирусы гриппа С, вирусы Буньямвера и Оропуш. Географическая зона распределения вирусов группы С включает Бразилию, Тринидад и Панаму. Вирусы были выделены главным образом у лесных рабочих и технического персонала лабораторий. Эпидемии не зарегистрированы. Заболевание начинается с головной боли, лихорадки (температура тела повышается до 40,6°С) и миалгии. Затем появляются недомогание, фотофобия, головокружение и тошнота. Заболевание обычно протекает нетяжело, длится 2—4 дня, иногда бывают рецидивы. О смертных случаях не сообщалось. Иногда период выздоровления затягивается. При лабораторных исследованиях выявляют лейкопению со снижением общего числа лейкоцитов до 2,6•109/л. Диагностика основана преимущественно на выделении вируса.
Представители группы вирусов Буньямвера обнаружены на всех населяемых людьми континентах, за исключением Австралии. Только пять вирусов этой группы — вирусы Буньямвера, Гермистон, Илеша, Гуароа и Уикомия — способны вызвать клинически проявляющееся заболевание. Данные, полученные при серологических исследованиях, свидетельствуют о том, что в некоторых регионах распространена бессимптомно протекающая инфекция. Клинически заболевание характеризуется невысокой лихорадкой, головной болью и миалгиями, которые сохраняются в течение нескольких дней и могут сопровождаться слабостью в период выздоровления. Инфекция, вызванная вирусом Буньямвера, часто сочетается с артралгиями, а иногда и с сыпью. Начиная с 1962 г. в Бразилии, в населенных областях южной Амазонки, имели место семь вспышек инфекции, вызванной вирусом Оропуш и поразившей тысячи людей. Вспышки возникали в сезон дождей. Переносчиком инфекции служили Culicoides paraensis. Инкубационный период длится 4—8 дней. Болезно сопровождалась внезапным повышением температуры, головной болью, фотофобией, головокружением, миалгией, ухудшением аппетита, тошнотой и рвотой, сохранявшимися в течение 2—5 дней. Лимфаденопатии, спленомегалии или сыпи не было. При лабораторных исследованиях выявляли лейкопению с относительным лимфоцитозом. Анализы мочи в пределах нормы. Уровни трансаминаз умеренно повышены. О смертельных исходах не сообщали.
Дата добавления: 2015-03-17; просмотров: 1533;