Патоморфологическая и клиническая сущность каверны

Все клинические формы легочного туберкулеза при неблагоприятном течении могут привести к возникновению полости распада и формированию в дальнейшем каверны в легком. В таких случаях фтизиатры применяют термин «деструктивный туберкулез». В последние несколько лет в нашей республике возрос удельный вес деструктивных форм туберкулеза легких среди впервые выявленных больных и около 50% заболевших имеют деструкции в легких. Появление деструкции, а в дальнейшем сформированной каверны в легких, значительно усложняет течение туберкулеза, ухудшает прогноз заболевания и, самое важное, повышается эпидемиологическая опасность таких больных, так как все они являются бактериовыделителями и представляют опасность для людей окружающих больного. А для таких клинических форм туберкулеза, как кавернозная и фиброзно-кавернозная обязательным отличительным признаком формы является наличие сформировавшейся каверны.

Под каверной (от лат. – caverna – полость, пещера) подразумевают полость в участке легочной ткани, возникшей в результате расплавления и отторжения казеозно-некротических масс, окруженной стенкой, имеющей трехслойное строение.

Неблагоприятное течение любой формы туберкулеза легких приводит к образованию каверны. При очаговом туберкулезе – это небольшие альтеративные каверны, при диссеминированном – тонкостенные, штампованные, при инфильтративном – инфильтративно-пневмонического типа, при туберкулеме – секвестрирующие полости. Наиболее часто образуются каверны при инфильтративном туберкулезе. На месте пораженных бронхов формируются бронхогенные каверны. Образование каверны означает появление особой формы заболевания, ее называют "второй болезнью".

Прогрессирование туберкулеза и развитие каверны в легком можно объяснить несколькими причинами:

- поздним выявлением туберкулеза, ошибочно поставленным диагнозом;

- несвоевременной и неадекватной химиотерапией (недостаточные дозы, перерывы в лечении, непереносимость химиопрепаратов и др.);

- развитием полирезистентности МБТ к химиопрепаратам;

- недисциплинированностью больного, злоупотребление алкоголем;

- снижением иммунитета, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний;

- высокой чувствительностью легочной ткани к туберкулезному антигену;

- поражением дренирующего бронха.

Механизм образования каверны очень сложный.

В туберкулезном очаге появляется особый вид некротической ткани, так называемый казеоз. Под влиянием протеолитических ферментов, выделяемых разрушенными лейкоцитами, макрофагами, протеиназами воспалительного экссудата казеоз разжижается, сухие казеозные массы становятся жидкими и, при наличии сообщения с бронхиальной системой, жидкий казеоз отторгается, образуя полость. В механизме образования каверны, по мнению ряда авторов (Е.Ф. Чернушенко и др.), необходимо выделить и феномен аутоагрессии. Каверна возникает в результате проявления защитных сил организма, стремлением освободиться от очага поражения путем его омертвления и дальнейшего освобождения.

По характеру патологоанатомических изменений каверна проходит следующие этапы:

1 этап: прогрессирующая, распадающаяся, формирующаяся каверна.Этот этап в клинике расценивается как фаза распада. Стенка такой полости изнутри состоит из казеозно-некротических масс, не полностью отторгнувшихся, окруженных зоной специфического и неспецифического воспаления.

2 этап: эластическая каверна. Постепенно казеозный слой продолжает отторгаться, полость очищается, увеличивается в размере. Обычно такая полость правильной округлой формы, так как сохраняется эластическая тяга легкого, каверна тонкостенная, состоит из двух слоев грануляционно-некротического и слоя уплотненной легочной паренхимы. В грануляционной ткани находят клетки Пирогова-Лангганса. Такие каверны легко спадаются.

3 этап: ригидная каверна. Эта полость более поздняя, трехслойная. Внутренний слой состоит из казеозно-некротических масс, средний представлен элементами специфического воспаления, наружный слой состоит из волокнистой соединительной ткани, бедный клеточными элементами. Этот наружный слой вначале тонкий, легочная ткань вокруг этой трехслойной каверны не изменена.

4 этап: фиброзная каверна. Эта толстостенная поздняя каверна трехслойного строения. Внутренний слой состоит из гнойно-некротических масс, фибрина, в просвет полости выступают склерозированные бронхи, кровеносные сосуды в виде балок, перекладин. Средний слой каверны представлен грануляционной тканью. Наружный слой – это широкий вал волокнистой соединительной ткани с небольшим количеством кровеносных сосудов. Вокруг каверны легочная ткань замещается фиброзной.

Первые две каверны относят к молодым, ранним, свежим, ригидную каверну и фиброзную каверну относят к поздним, старым.

По размерам каверны бывают малые – до 2 см, средние – 2-4 см, большие от4 до 6 см, более 6 см – гигантские, иногда каверны занимают всю долю легкого или все легкое.

Каверны бывают пневмогенные и бронхогенные. Каверны, возникшие в зоне расплавления легочного очага, инфильтрата – это пневмогенные. Каверны, сформировавшиеся в результате казеозного расплавления стенки бронха и перибронхиальной легочной ткани или заселения микобактериями туберкулеза бронхоэктаза называются бронхогенными.

В туберкулезной каверне содержится большое количество МБТ (от 10 до 100 млн. особей), могут также находиться гноеродные и гнилостные микроорганизмы, реже дрожжи и другие грибки.

При наличии в кавернах дренирующих бронхов, число которых может достигать 5-6 и более, говорят об открытой или истиной(«дышащей»). Каверна, не сообщающаяся с бронхом, называется закрытой (блокированной).

Нарушение дренажной функции бронха может сопровождаться развитием своего рода вентиляционного препятствия при выдохе и образованием так называемой «раздутой» каверны. В таких кавернах скапливается воспалительный секрет, который не откашливается и увеличивается поступление токсинов в кровь, нарастают симптомы интоксикации. В фиброзных очищенных кавернах содержимое может быть скудным.

Клинические проявления каверны определяются общим состоянием больного, формой, размерами, локализацией каверны.

Выделяют «грудные» симптомы, которые наиболее часто наблюдаются при деструктивном туберкулезе. У больных появляется кашель с выделением небольшого количества мокроты слизисто-гнойного характера, чаще в утренние часы. Наличие кашля обусловлено воспалением дренирующего бронха. Мокрота обычно откашливается с трудом, густая, без запаха. У 12-16% больных наблюдается кровохарканье. Если кровь выделяется в большом количестве, что наблюдается у 4% больных с кавернами, то такой симптом называют легочным кровотечением. Перкуторно–аускультативные признаки над каверной зависят от ее размеров, содержимого, состояния дренирующего бронха, толщины стенок каверны, глубины залегания и изменениями в окружающей легочной ткани и т.д.

При деструктивном туберкулезе над легкими могут выслушиваться влажные хрипы, которые не всегда удается уловить. Для того чтобы их услышать, необходимо больного попросить покашлять, затем сделать глубокий вдох. Хрипы при деструкции чаще можно выслушать в зоне расположения каверны. При стенозе или полной непроходимости дренирующего бронха каверны могут быть «немыми».

Кроме «грудных» симптомов у больных с кавернами имеется общий интоксикационный синдром разной степени выраженности (слабость, потливость, похудание, субфебрильная температура тела, быстрая утомляемость).