Мероприятия по восстановлению коронарного кровотока.

Важнейшей задачей терапии кардиогенного шока при инфаркте миокарда является возобновление коронарного кровотока.

С этой це­лью используют внутрикоронарный или системный тромболизис и хирургическое методы вмешательства — чрескожную баллонную транслюминальную ангиопластику и (или) экстренное аортокоронарное шунтирование.

Внутрикоронарный или системный лизис тромбов.

Как уже указывалось ранее, основной причиной острого инфаркта миокарда является тромботическая окклюзия коронарной артерии.

При этом возникновение кардиогенного шока ассоциируется в большинстве случаев с высокой проксимальной окклюзией основного ствола ле­вой или правой коронарных артерий.

В настоящее время установлено, что после успешного внутрикоронарного или системного тромболизиса, сопровождающегося вос­становлением кровотока в пораженной артерии, улучшается функ­ция миокарда левого желудочка.

Однако данные о его эффективнос­ти у больных, находящихся в состоянии кардиогенного шока, противоречивы.

Большинство авторов сходятся на том, что тромболитическая терапия только в незначительной степени может повлиять на исход уже развившегося кардиогенного шока.

Недостаточная эффективность тромболитических агентов может быть обусловлена следующим:

1) больные, находящиеся в состоянии кардиогенного шока, часто поступают в более отдаленные сроки от начала заболевания по срав­нению с больными без выраженного снижения насосной функции миокарда;

2) низкий градиент давления в коронарных артериях при этом состоянии не позволяет экзогенным активаторам фибринолиза пенетрировать в тромб и растворять его;

3) недостаточная миокардиальная перфузия при кардиогенном шоке препятствует вымыванию тромба.

В исследованиях, проведенных в начале 80-х годов Mathey и соавторами и Rentrop и соавторами, было показано, что при внутрикоронарном введении стрептокиназы больным с проявлениями кар­диогенного шока частота реперфузии ниже, чем у больных без при­знаков выраженной сердечной недостаточности.

По данным регистра американского общества кардиальной ангиографии (1985), восстановление коронарного кровотока отмечалось в 43% случаев пос­ле интракоронарного введения стрептокиназы.

Летальность в этой группе больных составила 67%.

Важно отметить, что в этом исследо­вании были показаны достоверные различия в летальности между больными с успешной (42% ) и безуспешной (84%) реперфузией.

Что касается системного (внутривенного) назначения тромболи­тических препаратов, то несмотря на большое количество широко­масштабных много центровых исследований, определенное заключе­ние об истинной эффективности такого метода терапии при кардио­генном шока дать трудно.

Это обусловлено тем, что больных с при­знаками кардиогенного шока при поступлении не выделяли в от­дельно анализируемую группу.

Полученные в многоцентровом исследовании GISSI-1 данные свидетельствуют о том, что, во-первых, эффективность тромболитической терапии, которую оценивали по снижению летальности, при кардиогенном шоке невысока и, во-вторых, что она в значительной мере зависит от успешности восстановления коронарного кровотока.

Таким образом, на сегодняшний день(не)существует убедитель­ных данных, подтверждающих эффективность тромболитической те­рапии при кардиогенном шоке.

Это обосновывает необходимость применения более агрессивных вмешательств, обеспечивающих восста­новление коронарного кровотока, в первую очередь хирургической реваскуляризации.

Однако само по себе наличие гипотензии не является противопоказанием к проведению тромболизиса и он может быть эффективен у больных без признаков истинного кардиогенногошока.

По данным сводного обзора Группы исследователей фибринолитической терапии, в группе боль­ных с систолическим АД ниже 100 мм рт. ст. при поступлении ле­тальность после тромболизиса была достоверно ниже, чем в группе больных, получавших только традиционную терапию, и составила соответственно 28,9 и 35,1%.

Эти данные обосновывают целесооб­разность проведения тромболитической терапии у больных с исход­ной гипотензией, не имеющих противопоказаний к такому лечению (при отсутствии альтернативных возможностей).