Схема лечения больных с острым инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком

1. Всем больным с подозрением на кардиогенный шок проводят катетеризацию легочной артерии, используя вены шеи, предпле­чья, бедра.

Давление заклинивания в легочной артерии (которое может быть приравнено к диастолическому давлению в легочной артерии при отсутствии выраженного обструктивного заболевания легких) должно быть в пределах 15-18 мм рт. ст. или выше.

Если давление заклинивания в легочной артерии ниже, то организм или обезвожен (например, вследствие массивного применения диуретиков), или же у него развился синдром брадикардии-гипотензии (реф­лекс Бецольда—Яриша), часто отмечаемый при нижнем инфаркте миокарда.

В таких случаях внутривенно вводят либо изотоничес­кий раствор натрия хлорида, альбумин, плазму, либо низкомолеку­лярный декстран до тех пор, пока давление заклинивания в легоч­ной артерии не достигнет уровня 18 мм рт. ст.

Действие изотоничес­кого раствора натрия хлорида и глюкозы непродолжительно, так как эти вещества легко проходят через капиллярные мембраны, покидая таким образом циркуляторное русло.

При выраженной брадикардии можно применять внутривенно атропина сульфат или электрокардиостимуляцию.

2. У всех больных с подозрением на кардиогенный шок давле­ние мониторируют прямым (инвазивным) способом, причем кате­тер по возможности подводят максимально близко к аорте.

Опреде­ление давления в периферической артерии (например, в лучевой) может давать неправильные результаты.

Предпочтительнее при­менять относительно длинные катетеры, вводимые через лучевую, плечевую или бедренную артерии.

Через катетеры в периферичес­кой и легочной артериях постоянно медленно вводят раствор гепарина (1 ЕД/мл в 5% растворе глюкозы или изотоническом раство­ре натрия хлорида). Для измерения диуреза в мочевой пузырь вводят катетер Фолея.

3. Пока больному устанавливают катетер в периферическую и легочную артерию для оценки тяжести шока и измерения давления заклинивания в легочной артерии.

АД следует поддерживать дофамином, добутамином, норадреналином, амриноном или различны­ми комбинациями этих препаратов (например, дофамин + добутамин).

Если в дальнейшем у больного обнаружится гиповолемия (по данным катетеризации легочной артерии), то инфузию вазопрессорных аминов постепенно прекращают и начинают проводить за­мещение ОЦК.

4. Лечение больных, у которых диагноз кардиогенного шока подтвержден данными инвазивного измерения АД и соответствую­щей клинической картиной, состоит в следующем:

а) начинают инфузию дофамина (3-5 мкг/кг в 1 мин) или добутамина (3-10 мкг/кг в 1 мин). Если эффект недостаточен, дозу увеличивают до 20-50 мкг/кг в 1 мин (для дофамина) или до 20-40 мкг/кг в 1 мин (для добутамина).

Если и эта доза недостаточ­на, пробуют вводить оба препарата одновременно или к одному из препаратов присоединяют инфузию норадреналина со скоростью 2-8 мкг/ кг в 1 мин.

Изопротеренол при кардиогенном шоке противопоказан.

Для боль­ного с умеренной артериальной гипотензией (систолическое АД 80-90 мм рт. ст.) бывает достаточно введения добутамина.

При более выраженном снижении АД назначают дофамин или норадреналин;

б) больного быстро доставляют в лабораторию ангиографии и предпринимают попытку устранить окклюзию коронарной артерии с помощью баллонной ангиопластики;

в) мобилизуют группу контрпульсации (внутриаортальной или на­ружной); больного консультирует кардиолог (если это не сделано ра­нее), а руководителя блока интенсивной терапии ставят в известность о наличии больного, находящегося в состоянии кардиогенного шока.

5. При кардиогенном шоке часто оказывается эффективной внутриаортальная или наружная контрпульсация.

Некоторым больным показано неотложное коронарное шунтирование.

Самые тяжелые больные с признаками кардиогенного шока или те из них, состо­яние которых не улучшилось в течение 24—48 ч от начала контр­пульсации и проведения коронарной баллонной ангиопластики, дол­жны быть направлены на оперативное лечение.

Состояние больных, находящихся в состоянии кардиогенного шока, вызванного меха­ническими осложнениями острого инфаркта миокарда (митраль­ная регургитация или разрыв межжелудочковой перегородки), не­редко улучшается после хирургического вмешательства.

Больным с диффузной гипокинезией и акинезией левого желудочка, но без механических осложнений инфаркта миокарда операция коронар­ного шунтирования, как правило, не показана, но баллонная ангиопластика у них часто бывает эффективной.

Коронарную баллонную ангиопластику проводят в ангиографической лаборатории на фоне контрпульсации.

Затем больного воз­вращают в блок интенсивной терапии или же перевозят в операци­онную.

Если решено производить катетеризацию, то исследования должны быть выполнены как можно раньше.