Выбор инотропного средства при инфаркте миокарда на основе гемодинамических изменений.
Сердечный выброс | АД | ОПСС | Давление заклинивания в легочной артерии | Препарат |
Низкий | Низкое или несколько пониженное | Нормальное или слегка повышенное | Повышен- ное | Добутамин |
» = = | Низкое | Нормальное или низкое | Нормальное или Несколько повышенное | Дофамин |
» = = | Умеренная гипотензия | Повышенное | Повышенное | Дофамин и натрия нитропруссид |
» = = | Мягкая гипотензия | Повышенное | Повышенное | Добутамин и натрия нитропруссид |
» = = | Выраженная гипотензия | Нормальное или повышенное | Повышенное | Норадреналин + контрпульсация + натрия нитропруссид |
Главная цель ее применения — уменьшение работы сердца, что позволяет снизить потребление кислорода.
Это может быть достигнуто двумя путями: уменьшением объема крови, перемещаемой сердцем, и снижением давления в полостях сердца.
Технические средства временной поддержки работы сердца:
1. Уменьшение давления: артериоартериальная контрпульсация; внутриаортальная баллонная пульсация; фазовое ускорение; наружная контрпульсация.
2. Уменьшение объема:
венозно-артериальный шунт;
частичное шунтирование левого желудочка сердца;
ретроградный трансартериальный частичный шунт.
3. Уменьшение давления и объема:
венозно-артериальный пульсирующий шунт.
Линейное уменьшение потребления кислорода миокардом происходит при снижении артериального давления, однако ударный объем сердца нужно уменьшить почти на 90%, прежде чем наступит отчетливое уменьшение потребления кислорода.
Уменьшение давления. Артериальная контрпульсация.
Для снижения систолического АД и повышения диастолического АД, увеличения коронарного кровотока используют насос, сконструированный Clauss и соавторами.
Этот насос подключают с помощью канюль при пункции бедренной артерии.
В фазе систолы происходит отсасывание крови, а в фазе диастолы она снова поступает в артерию.
Однако данный способ не получил широкого распространения.
При использовании артериоартериальной контрпульсации более 6-8 ч может развиться гемолиз, весьма затруднительна синхронизация с ЧСС из-за относительно длительного времени прохождения пульсовой волны от левого желудочка до бедренной артерии.
Коронарное перфузионное давление при этом по сравнению с другими методами повышается значительно медленнее.
Внутриаортальная баллонная пульсация.
Уже в 1953 г. Kantowitz и соавторы показали, что перемещением фаз АД можно увеличить диастолическое АД в аорте и усилить коронарный кровоток.
После того как Moulopoulos и соавторы сконструировали баллонный катетер, который проводят в аорту (увеличиваясь в объеме в фазе диастолы, он повышает диастолическое АД), эту методику стали широко применять на практике.
Управляемый по фазе сдвиг центрального объема аорты осуществляют в соответствии с динамикой сердечной деятельности (систола — диастола).
Во время появления зубца R на ЭКГ баллон автоматически раздувается, при этом повышается диастолическое АД (происходит удлинение диастолы).
Спадение баллона в фазе систолы сопровождается снижением систолического АД (пресистолическая разгрузка).
Время изоволюметрического сокращения при этом укорачивается.
Катетер с проксимально расположенным баллоном вместимостью 30-50 мл проводят через бедренную артерию (посредством пункции через кожу) и устанавливают в нисходящем отделе аорты ниже места отхождения левой подключичной артерии.
В раздутом состоянии баллон не закрывает весь просвет аорты, но должен занимать не менее 85% его площади.
Изменение объема баллона синхронизировано с ЭКГ, то есть с работой сердца.
Его раздувание производят после закрытия аортального клапана к началу диастолы, а спадение - незадолго до начала систолы.
Такие изменения объема баллона приводят к повышению диастолического АД в аорте, удлиняют фазу диастолы и облегчают сердечный выброс во время систолы.
Коронарное перфузионное давление увеличивается тем значительнее, чем ближе к устью коронарных артерий расположен баллон для контрпульсации.
Чтобы избежать редко встречающихся мозговых осложнений при размещении баллонного катетера в восходящей аорте или ее дуге, в настоящее время его располагают преимущественно в грудном отделе аорты.
Описанный механизм действия баллонной пульсации можно наблюдать только при сердечной недостаточности и гипотензии, так как вследствие противонаправленной регуляции барорецепторов при здоровом сердце и нормальном давлении среднее давление в аорте, ударный объем и коронарный кровоток не изменяются.
В эксперименте при баллонной пульсации среднее АД и перфузионное давление повышаются, коронарный кровоток увеличивается примерно на 30%, МОС увеличивается на 35%, а КДД в левом желудочке снижается на 30%.
Этот эффект подтверждается в клинике тем, что вследствие улучшения коронарного кровотока повышается степень экстракции лактата миокарда, уменьшается потребление миокардом кислорода.
Левый желудочек во время систолы может выбросить больший объем крови при более низком давлении, то есть ударный объем на единицу выполненной сердцем работы увеличивается. МОС увеличивается в среднем на 15-20%.
Кроме того, уменьшается ЧСС, нормализуется диурез.
Результаты использования контрпульсации при кардиогенном шоке после инфаркта миокарда свидетельствуют о том, что она является наиболее рациональным способом поддержания сердечной деятельности.
Однако выживаемость больных при внутриаортальной баллонной пульсации колеблется от 11 до 71%.
С помощью баллонной пульсации чаще всего удается лишь стабилизировать состояние больного.
Kuhn рекомендует внутриаортальную баллонную пульсацию использовать при кардиогенном шоке только у больных не старше 70 лет и по возможности выполнить экстренную операцию на сердце.
Решение о применении баллонной пульсации должно приниматься по возможности еще до появления характерных для кардиогенного шока изменений гемодинамики и метаболизма.
Баллонную пульсацию следует применять как можно раньше у больных с тяжелыми расстройствами насосной функции левого желудочка.
Кроме того, она показана, если клиническая картина (на ЭКГ обширные изменения, высокий уровень сывороточных ферментов, значительные расстройства гемодинамики); свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе, а попытка улучшить гемодинамику медикаментозными средствами и добиться достаточного уровня давления оказывается безуспешной.
Sturn и соавторы в зависимости от состояния гемодинамики во время контрпульсации выделяют группы больных с разным прогнозом.
У больных 1-й группы с сердечным индексом выше 2 л/мин в 1 м2 и ОПСС ниже 2100 дин/(с • см-5)насос может быть удален.
Все эти больные были выписаны. У больных 2-й группы с сердечным индексом 1,2 - 2,1 л/мин в м2 и ОПСС ниже 2100 дин/(с • см~5) контрапульсацию использовали в течение 7-14 дней. Больные умирали, если не было возможности выполнить операцию.
Больные с сердечным индексом ниже 1,2 л/мин в 1 м2 и ОПСС выше 2100 дин (с-см'8) относительно быстро умирали при проведении контрпульсации.
Поэтому больным 2-й группы, а также 1-й группы, у которых контрпульсация применялась более 50 ч, необходимо попытаться выполнить катетеризацию сердца.
В этом случае, несмотря на тяжелое состояние больного, она относительно безопасна.
Цель катетеризации сердца — выявить больных, которым можно экстренно выполнить баллонную ангиопластику, коронарное шунтирование, аневризмэктомию или устранить механические осложнения.
Внутриаортальная баллонная пульсация в сочетании с операцией на сердце позволила повысить выживаемость при кардиогенном шоке до 40%.
Абсолютным противопоказанием к проведению внутриаортальной баллонной пульсации является недостаточность аортальных клапанов и аневризма аорты, относительным — сильно выраженный артериосклероз сосудов таза и нижних конечностей, препятствующий проведению баллонного катетера.
Тяжелые осложнения при баллонной пульсации встречаются редко.
Они не зависят от продолжительности работы насоса и развиваются чаще всего в момент проведения катетера.
Речь идет прежде всего о перфорации или расслоении аорты.
Наиболее часто нарушается кровоток дистальнее места проведения катетера в бедренную артерию.
Кроме того, наблюдаются тромбоцитопения, гемолиз, эмболия почечных артерий, раневая инфекция, гематома и разрыв баллона.
По данным McEnany и соавторов, осложнения возникали у 21,9% больных (из 747 обследованных больных).
Проведение внутриаортальной пульсации при кардиогенном шоке сопряжено с осложнениями в 17-50% случаев.
Такие значительные колебания объясняются, с одной стороны, разным опытом исследователей, а с другой — тем, что некоторые авторы не учитывали больных, у которых не удавалось провести катетер.
Внутриаортальная баллонная пульсация при кардиогенном шоке показана, несмотря на возможные осложнения, так как прогноз при медикаментозном лечении неблагоприятен.
Наружная контрпульсация.
Нижнюю половину тела или все конечности пережимают в фазе диастолы с помощью пневматической манжеты.
Изменения гемодинамики, по данным Dennis и соавторов, в условиях эксперимента были сходны с таковыми при баллонной пульсации.
Преимущество неинвазивных методов очевидно.
Отрыв тромба и выход его из сосудов таза, который теоретически возможен при наружной компрессии, в клинической практике не наблюдали.
Resnekov установил, что при наружной компрессии у больных, находящихся в состоянии кардиогенного шока, МОС увеличивался на 25%.
Однако АД или максимальное систолическое давление не изменялись.
Поэтому увеличение МОС объясняли лишь увеличением венозного притока к сердцу.
Вследствие этого потребление кислорода миокардом и работа сердца не только не уменьшались, но и, возможно, возрастали.
Благоприятные результаты наружной контрпульсации были получены только у больных с менее выраженной острой сердечной недостаточностью.
В то же время этот метод не влиял на прогноз при кардиогенном шоке.
Не оправдала себя и другая система вспомогательной циркуляции, которая работала синхронно сокращениям сердца при внезапном изменении положения тела.
Идея улучшения работы сердца неинвазивными методами безусловно привлекательна.
Однако на сегодняшний день значительных результатов в этом направлении не достигнуто, по-прежнему наиболее действенным методом вспомогательного кровообращения при кардиогенном шоке остается внутриаортальная баллонная контрпульсация.
Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 973;