КЛАСС 1А

Хинидиноказывает прямое действие на миокард, адренергические рецепторы и дает антихолинергический, отрицательный батмотропный, инотропный и хронотропный эффекты.

Вследствие отрицатель­ного батмотропного эффекта хинидин угнетает возбудимость миокарда, увеличивая продолжительность рефракторного периода и удлиняя ин­тервал Q-T. Он угнетает также автоматизм сердца, замедляя спонтан­ную диастолическую деполяризацию, которая является основной фун­кцией клеток автоматических центров.

С этим связано восстановление хинидином синусового ритма при трепетании и мерцании предсердий.

Хинидин блокирует круговое движение импульсов, удлиняя рефрактерный период, кроме того, он замедляет выработку импульсов в экто­пическом очаге.

Не оказывает отрицательного инотропного действия.

Вследствие отрицательного дромотропного эффекта хинидин за­медляет атриовентрикулярную и желудочковую проводимость.

Поле прерывание проводимости может вызвать остановку сердца или способствовать пробуждению желудочкового эктопического очага, _что может обусловить не только желудочковую тахикардию, но и мерцание желудочков.

Терапевтическое действие хинидина зависит не только от содержания препарата в крови, но и от индивидуальной чувствительности миокарда, степени поражения, а также от характера эктопического ритма.

Чаще всего хинидин назначают при экстрасистолии. трепета­нии и мерцании предсердий.

При недостаточности кровообращения, стрессе, повышении температуры тела действие препарата на экто­пический ритм снижается.

В этих случаях требуется повышенная доза хинидина.

При назначении препарата больным с почечной не­достаточностью лечебные дозы могут оказаться токсичными.

К производным хинидина пролонгированного действия относят хинидин-дурулес и хинидин-лонгакор.

При лечении хинидином возможны такие осложнения, как поте­ря сознания, коматозное состояние, паралич дыхательного центра, головокружение, повышение температуры тела, декомпенсация кро­вообращения, нарушение проводимости, эмболия вплоть до наступ­ления внезапной смерти.

Хинидин абсолютно противопоказан при атриовентрикулярной блокаде II и III степени, синусно-предсердной блокаде, блокаде вет­вей пучка Гиса, идиосинкразии, беременности.

Относительно проти­вопоказан при тяжелой сердечной недостаточности, брадикардии (ЧСС меньше 55 в 1 мин), гипотензивном состоянии, гиперкалиемии, болезнях печени. Противопоказано одновременное применение хинидина и аминазина в связи с усилением кардиотоксического дей­ствия, а также хинидина и антибиотиков (аминогликозидов).

Наибо­лее часто применяемая лечебная доза хинидина составляет до 2 г в сутки, поддерживающая — 0,4-1,2 г в сутки.

Хинидина глюконат пролонгированного действия выпускается в таблетках по 0,33 г. Его назначают по 1 таблетке 3 раза в день или по 2 таблетки 2 раза в день.

Антидотами хинидина являются изадрин, алупент, вазопрессорные амины, натрия гидрокарбонат.

Лечение хинидином мерцательной аритмии целесообразно сочетать с дигитализацией, остерегаясь передозировки дигиталиса.

Обычно диги­талис назначают до лечения хинидином и при отсутствии передозировки
и интоксикации продолжают в течение всего курса хинидизации.

Весьма эффективно сочетание хинидина с бета-адреноблокаторами.

При постоянной форме мерцательной аритмии отличному эф­фекту лечения соответствует восстановление синусового ритма; вы­раженным антиаритмическим эффектом считают уменьшение коли­чества малоэффективных систол, начавшихся ранее QТ+2с, более чем на 50% и ЧСС менее 100 в 1 мин при пробе с физической нагрузкой.

Отрицательному эффекту соответствует увеличение количества ма­лоэффективных систол более чем на 25% .

Показания и дозы зависят от вида аритмии.

При предсердной а желудочковой экстрасистолии рекомендуется принимать по 200-300 мг внутрь 3-4 раза в сутки, при наджелудочковой тахикардии — по 400-600 мг внутрь через каждые 2-3 ч до прекращения пароксизма, при мерцании и трепетании предсердий — по 200 мг внутрь через каждые 2—3 ч (5—8 раз в сутки) до восстановления синусового ритма.

Поддерживающая терапия включает назначение 200-300 мг хинидина внутрь 3 раза в сутки, пролонгированные формы назначают по 300 мг через каждые 12 ч.

При желудочковой тахикардии предпочтителен парентеральный путь введения препарата.

Хинидина глюконат (62% хинидина) вводят внут­ривенно по 300-500 мг (разводят в 20 мл 5 % раствора глюкозы) с на­чальной скоростью 16 мг/мин.

Препарат вводят повторно через 8-12 ч.

Хинидина сульфат содержит 83% хинидина, хинидина полигалактуронат — 80% хинидина.

Дозы для приема приведены в пересчете на содержание хиниди­на, а не его солей.

Одним из известных препаратов хинидина является хинолонг.

После приема 0,6 г хинолонга в целях определения его переносимос­ти проводят острый лекарственный тест с разовым приемом препара­та из расчета 5-6 мг на 1 кг массы тела.

Курсовое лечение хинолонгом начинают через 48 ч после проведения острого лекарственного теста.

Применявшаяся схема позволяет с максимальной осторожнос­тью определить эффекты различных доз хинолонга: 1-2-е сутки— по 0,6 г 2 раза в сутки; 3-й -4-е сутки — по 0,8 г 2 раза в сутки; 5-7-е сутки — по 1 г 2 раза в сутки.

В дальнейшем в качестве поддержива­ющей терапии назначают 0,4-0,8 г препарата 1 раз в сутки, причем количество препарата подбирают индивидуально для каждого боль­ного.

Хинолонг является высокоэффективным антиаритмическим пре­паратом, который с успехом может быть применен как для устране­ния мерцательной аритмии (постоянной и пароксизмальной формы), так и для поддержания восстановленного синусового ритма.

А недостатком хинидина является его способность вызывать пируэтную желудочковую тахикардию.

При внутривенном введении возможны аллергические реакции и артериальная гипотензия.

До­вольно часто (у 30% больных) наблюдается дисфункция пищевари­тельного канала.

Побочные эффекты хинидина — тошнота, рвота, боль в животе, горечь во рту.

Симптомы отравления хинидином — артериальная гипотензия, ане­мия, тромбоцитопения, депрессия, расширение комплекса QRS на ЭКГ.

Новокаинамид(прокаинамид) действует подобно хинидину, но слабее.

Он уменьшает скорость подъема потенциала действия, увели­чивает продолжительность потенциала действия мышечных воло­кон желудочков, удлиняет рефрактерный период миокарда и время проведения, но не изменяет спонтанную диастолическую деполяризацию синусно-предсердного узла, оказывает паралитическое дей­ствие на блуждающий нерв.

Антиаритмическое действие осуществ­ляется либо путем подавления системы калиево-натриевого насоса, либо посредством уменьшения проницаемости мембран для ионов калия. В больших дозах дает отрицательный инотропный эффект.

Новокаинамид хорошо всасывается в пищеварительном канале. Через 1 ч после внутривенного введения остается лишь 10-15 % препарата, а 60% выводится с мочой в неизмененном виде.

Неболь­шое его количество частично метаболизируется печенью.

Назнача­ют новокаинамид внутрь, внутривенно и внутримышечно.

Внутрь его принимают по 0,25 г на прием, 4-5 г в сутки в течение 4-5 дней. После прекращения аритмии дозу постоянно уменьшают до 0,25-0,5 г 3-4 раза в день в течение 2-3 сут.

Внутримышечно препарат вводят по 5-10 мл 10% раствора 2-4 раза в день.

Внутри­венно новокаинамид вводят в экстренных случаях. Препарат вво­дят медленно, лучше капельно (под контролем уровня АД) в виде 10 % раствора по 2-5-10 мл из расчета по 0,1 г препарата через каждые 5 мин до достижения желательного эффекта, появления признаков интоксикации или до достижения общей дозы 1 г. Дей­ствие препарата начинается уже во время введения и достигает мак­симума через 5-20 мин.

Лечение следует прекратить, если проис­ходит снижение АД и расширение комплекса QRS (более 0.14 с).

Новокаинамид можно применять для профилактики желудочко­вой тахикардии после дефибрилляции по 1-1,5 г в день.

Новокаинамид не назначают при артериальной гипотензии, миастении, непереносимости новокаина; с осторожностью назначают больным с медикаментозной аллергией.

Препарат рекомендуется применять при желудочковых тахикардиях и других угрожающих жизни желудочковых аритмиях.

Для устранения мерцательной аритмии и наджелудочковой тахикардии назначают 1,25 г препарата в таблетках или капсулах.

Если через 1 ч синусовый ритм не восстановится, принимают 750 мг, затем через каждые 2ч — по 0,5-1 г до восстановления синусового ритма или появления побочных эффектов.

Для предупреждения пароксизмов назначают по 0,5-1 г через каждые 4-6 ч.

Другой способ введения новокаинамида — парентеральный.

В этом случае производят внутривенную инфузию насыщающей дозы (500-600 мг) с постоянной скоростью в течение 25-30 мин.

Обычно для достижения эффекта достаточно 600 мг препарата, максималь­ная доза—1 г.

Для предупреждения аритмии используют длитель­ную внутривенную инфузию со скоростью 1—6 мг/мин или 0,02— 0.08 мг/кг в 1 мин (не более 25-50 мг/мин).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами (лидокаином, фенитоином, пропранололом, хинидином) при одновременном введении проявляется как усилением, так и ослаблением их действия на сердце.

Возможно проявление токсичности.

Пропранолол повышает уровень новокаинамида в крови при сочетанном применении. Побочные эффекты носят разнообразный ха­рактер.

Возможны остановка кровообращения (асистолия или фибрилляция желудочков), артериальная гипотензия, ангионевротический отек, крапивница, зуд, волчаночный синдром, нейтропения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, агранулоцитоз, поражение ЦНС (депрессия, галлюцинации), тошнота, рвота, боль в животе.

Дизопирамид(ритмилен, норпейс, ритмодан) по эффективности не уступает хинидину, побочное действие вызывает реже.

Может устранять желудочковые аритмии в тех случаях, когда другие анти­аритмические средства не дали эффекта.

При предсердных аритмиях менее эффективен, чем хинидин.

Однако применение дизопирамида для профилактики и лечения приступов мерцания (трепетания) предсердий у больных с синдро­мом WPW и коротким эффективным рефракторным периодом пуч­ка Кента имеет преимущество перед хинидином и новокаинамидом.

Если перечисленные препараты еще больше уменьшают эф­фективный рефрактерный период и увеличивают частоту сокра­щения желудочков, то такого неблагоприятного действия дизопи­рамид не оказывает.

Показаниями к назначению дизопирамида являются устойчивая желудочковая тахикардия и другие угрожа­ющие жизни желудочковые аритмии.

Противопоказаниями к его применению являются атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусно-предсердного узла и тяжелая сер­дечная недостаточность, врожденное или приобретенное удлине­ние интервала Q-Т.

Необходимо соблюдать осторожность при на­значении дизопирамида в сочетании с другими антиаритмическими препаратами, которые могут вызвать такие изменения, как рас­ширение комплекса QRS и удлинение интервала Q-Т, артериаль­ную гипотензию.

В связи с антиаритмическим действием дизопирамид не назначают больным глаукомой, с тяжелой миастенией и задержкой мочи.

Препарат может вызвать сокращение матки у беременных.

Препарат назначают в капсулах (по 100 мг).

Суточная доза ко­леблется от 200 до 800 мг (чаще от 200 до 600 мг) и не должна превышать 1000 мг. Внутривенно препарат вводят в дозе 2 мг/кг.

Дизопирамид дает отрицательный батмотропный эффект, угне­тает возбудимость предсердий и желудочков, уменьшает нарушение автоматизма, вызванного наперстянкой, замедляет скорость деполя­ризации (отрицательный хронотропный эффект), оказывает отрица­тельное дромотропное и кардиодепрессивное действия, уменьшая сердечный выброс.

Учитывая важность повышения эффективности дефибрилляций пи мерцании предсердий, препарат в основном применяют для про дидактики рецидивов аритмий после дефибрилляций.

Дизопирамид можно применять в сочетании с хинидином, прокаинамидом, аймалином, пропранололом и препаратами дигитали­са

Препарат оказывает отрицательное инотропное действие.

При лечении дизопирамидом могут появляться изменения на ЭКГ: удли­нение интервала Q-Т, появление отрицательного зубца Т в отведени­ях V1, V2, и V3, снижение интервала S-Т, иногда — расширение комплекса QRS.

При расширении комплекса QRS на 25% препарат отменяют.

К более тяжелым, но редким осложнениям относят снижение АД, нарушение атриовентрикулярной проводимости, оста­новку сердца.

Аймалин(гилуритмал, тахмалин) рекомендуют применять для лечения пароксизмального мерцания (трепетания) предсердий.

Аймалин выпускается в таблетках или драже по 0,05 г; в ампу­лах по 2 мл 2,5% раствора; неогилуритмал — в драже по 0,02 г; гилуритмал — в ампулах по 10 мл 0,5% раствора и свечах содержа­щих по 0,05 и 0,1 г препарата.

Аймалин подавляет ионный обмен через клеточную мембрану, уменьшает скорость деполяризации, замедляет реполяризацию кле­ток миокарда, снижает спонтанную активность волокон Пуркинье, инактивирует систему калиево-натриевого насоса, в результате чего снижается активность эктопического очага и восстанавливается дея­тельность синусно-предсердного узла как водителя ритма.

При рефракторной аритмии с успехом применяют комбиниро­ванный препарат аймалина — пульснорму (в одном драже содержит­ся 30 г аймалина, 25 мг спартеина, 50 г антозолина, 5 мг фенобар­битала).

Начальная доза препарата — 2 таблетки 3-4 раза в день, поддерживающая — 1-2 таблетки 3 раза в день.

Положительный эф­фект отмечен при сочетании пульснормы с сердечными гликозидами.

Благодаря высокой антифибрилляторной активности аймалин применяют достаточно широко.

В малых дозах он увеличивает сис­толический и минутный объемы, в больших — вызывает значитель­ную брадикардию и повышает давление в правом предсердии.

В срав­нительно больших дозах (2-4 мг/кг) аймалин оказывает отрицатель­ное инотропное действие, на ЭКГ отмечается расширение комплекса QRS.

Если оно превышает 30%, резко возрастает риск возникнове­ния атриовентрикулярной блокады, которая может перейти в фибрилляцию желудочков.

Терапевтическая концентрация аймалина в плазме составляет около 0,05 мкг/мл. При внутривенном введении аймалин появляет­ся в моче уже через 10-30 мин.

Его выведение заканчивается через 4~5 ч.

При внутримышечном введении препарат появляется в моче через 30-60 мин, при приеме внутрь — через 1 ч. Он выводится с мочой в течение 6-8 ч.

Внутривенно вводят 2 мл 2,5% раствора аймалина в 10 мл 5% или 40% раствора глюкозы в течение 6-10 мин через 1 ч препарат можно вводить повторно.

Внутримышечно его вводят по одной ам­пуле 3-4 раза в день.

После достижения эффекта назначают внутрь по 1-2 драже (50-100 мг) 3 раза в день.

Поддерживающая доза— 1-2 таблетки в день.

Препарат переносится хорошо, иногда бывают чувство жара, тошнота, умеренная артериальная гипотензия, в редких случаях — коллапс.

С особой осторожностью аймалин назначают больным пожилого возраста с тяжелой сердечной декомпенсацией.