КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ СРЕДСТВ

На протяжении длительного периода времени подход к разра­ботке и применению антиаритмических средств определялся клас­сификацией Williams (1970,1981,1984), дополненной Harrison и соавторами (1985).

Согласно этой классификации различают 4 класса антиаритмических средств .

Классификация Williams (1984) была разработана в то время, когда знания об электрофизиологических механизмах (в том числе о клетках, каналах и рецепторах) были еще недостаточны и антиарит­мических средств было сравнительно немного.

В последующие годы эту классификацию клиницисты и исследо­ватели применяли несколько ограниченно.

К недостаткам классификации Williams относят следующее.

Классификация антиаритмических препаратов (Williams, 1984)

Увеличение длительности потенциала действия, то есть эффек­тивность препаратов класса III, может быть обусловлено блокадой калиевых каналов любого типа или модификацией функций натрие­вых и кальциевых каналов. В группу лекарственных средств, кото­рые клинически эффективны при предсердно-желудочковой узловой циркуляционной тахикардии, включены представители трех разных классов — 1С, II и IV.

Классификация Williams (1984) описывает в основном антитахиаритмические средства, механизм действия которых связан с блокадой каналов, при этом возможность того, что активация каких-либо кана­лов или рецепторов окажется антиаритмической, не рассматривается.

В классификации представлено в основном действие препаратов на нормальную, а не на патологически измененную ткань.

Однако в тканях, в которых возникают аритмии, рецепторы изменены, в результате чего возможно иное действие лекарственных средств.

Из-за упрощенности классификации может сложиться ложное представление о том, что наши знания об антиаритмических сред­ствах меньше, чем это есть на самом деле.

Трудности, обусловленные таким упрощением классификации, иллюстрируют результаты многоцентрового исследования СА8Т, которые рассматривали как до­казательство того, что все препараты, относящиеся к классу 1В, име­ют сходную токсичность.

Рассматривая процессы реполяризации, можно заключить, что в зависимости от локализации эктопического очага одно и то же ве­щество может оказать влияние, характерное для препаратов класса 1А, 1В или 1С.

Кроме того, в классификации не указана степень тера­певтического эффекта (предупреждение аритмии, замедление или нормализация ритма).

Распределение антиаритмических средств по классификации Williams (1984)

На данном уровне развития аритмологии определенный интерес представляет одна из попыток создания более рациональной клас­сификации антиаритмических средств,

Сицилийским гамбитом назвали группу экспериментаторов и клиницистов, которые изучали проблему аритмий и антиаритмичес­ких веществ в целях совершенствования диагностики и лечения на­рушений сердечного ритма.

Данная группа специалистов была сфор­мирована Европейским обществом кардиологов на совещании в Теормине (Сицилия) 1-4 декабря 1990 г. (отсюда название — Сици­лийский гамбит). Ферзевый гамбит — это ход в начале шахматной партии, дающий избравшему его игроку широкие возможности для наступления.

Поэтому Сицилийский гамбит представляет собой по­добный гамбит, "разыгранный" для обсуждения классификации антиаритмических средств. Основные темы и направления обсуждения проблем специалистами данной группы:

1) учитывая то, что су­ществующие классификации не соответствуют современным требо­ваниям, проведение исследований по разработке и испытанию антиаритмических средств с учетом новых достижений теоретической и клинической аритмологии;

2) создание динамической системы ис­пытаний антиаритмических средств, которая бы помогла исследова­ниям и изменялась в процессе научных познаний.

Многоаспектный подход, который был предложен, называется гамбитом, так как он является началом партии, но не содержит ре­цептов ее проведения.

Первым этапом подхода гамбита явилось признание множества мишеней, на которые воздействуют лекарственные средства (рис.19). Следующим этапом явилось определение критических компонентов или уязвимых параметров (рис.20).

Критическим является специфический компонент аритмии, ко­торый существенен для ее возникновения или поддержания.

Например, критическими компонентами атриовентрикулярного узлового re-entry ритма является замедление проведения в атриовентрикулярном узле и ускорение пути распространения возбуждений в предсердиях.

В данном случае для фармакологической терапии ат­риовентрикулярного узлового re-entry резонно в качестве уязвимого параметра рассматривать замедления атривентрикулярного узлово­го пути.

Мишенью в этом случае является L-тип Са²+ каналов, а наи­более показанными для лечения являются блокаторы кальциевых каналов или бета-адреноблокаторы.

С другой стороны, уязвимым пара­метром является быстрый путь проведения в предсердиях.

Таким образом, мишень, находящаяся в предсердиях, является быстро про­водящим путем, который может быть прерван.

Применяемые фармакологические средства не обладают уникаль­ным действием на ту или иную мишень или уязвимый параметр.

В действительности вещества связываются со многими местами на кле­точной мембране. Сделав их более избирательными для специфичес­ких мишеней, можно усилить их терапевтическое действие.

Характеристика лекарственных средств по их действию на ка­нал, насос или рецептор является эффективным способом определе­ния молекулярного уровня приложения этого действия.

Изучение влияния лекарственных средств на функции клеток, тканей и орга­низм в целом следует проводить, используя ряд современных экспе­риментальных и клинических показателей.

Некоторые препараты явно конкурируют за один и тот же рецеп­тор либо компенсируют электрофизиологические эффекты, которые они вызывают.

Иногда действие лекарственных средств усиливается за счет суммирования эффектов и тогда можно применять меньшие дозы.

Вообще особенности терапевтической эффективности сочета­ния антиаритмических средств до сих пор глубоко не изучались.

Надо также иметь в виду, что антиаритмические препараты, бло­кирующие кальциевые и натриевые каналы, могут оказывать значи­тельное отрицательное инотропное действие, которое ограничивает их применение в клинических условиях.

Адренергические рецепто­ры также могут повлиять на сократительную способность сердца.

Классификация антиаритмических препаратов в модификации Harrison (1985)