Распознавание ЖТ и оценка гемодинамики

Если имеется устойчивая ЖТ (пароксизм длительностью более 30 с), то лечебную тактику определяет состояние гемодинамики (см. Приложение, рис. 4). Таким образом, первый (и наиболее важный) отправной пункт для принятия решений - наличие или отсутствие пульса.

При ЖТ без пульса лечебные мероприятия обычно такие же, как при ФЖ: немедленное применение несинхронизированного электрического разряда (200 Дж).

Из этого правила есть одно исключение. Если врач настолько хорошо владеет техникой работы с оборудованием, что может наладить синхронизацию за то же время, которое необходимо для применения несинхронизированного электрического разряда, целесообразно начать с синхронизированной кардиоверсии. Несинхронизированный разряд используют, если синхронизированный оказался неэффективным.

Здесь нужно предупредить об опасности. Одно из соображений, по которым рекомендуют применять несинхронизированный разряд в отсутствие пульса, состоит в том, что при ЖТ с высокой ЧСС становится трудно различить зубцы R и Т. В этой ситуации синхронизированный разряд может попасть на зубец Т (уязвимый период сердечного цикла). Несинхронизированная кардиоверсия избавляет от необходимости различать зубцы и, самое главное, она может быть выполнена без задержки.

Если пульс определяется, надо выяснить, стабильна ли гемодинамика. При нестабильной гемодинамике требуются экстренные меры, при стабильной времени больше.

Считают, что гемодинамика стабильна, если систолическое АД выше 90 мм рт. ст. и отсутствуют боль в грудной клетке, одышка и изменения психического статуса. Далеко не всегда при устойчивой ЖТ гемодинамика нестабильна: некоторые больные остаются в сознании и сохраняют достаточное АД в течение нескольких часов и даже суток. Это наиболее вероятно при не слишком высокой ЧСС (140-170 мин^-1).

Если пульс определяется и сознание сохранено, можно попытаться восстановить ритм, попросив больного покашлять. Механизм действия кашля неизвестен, но, возможно, опосредован улучшением коронарного кровоснабжения (вследствие увеличения внутригрудного давления), активацией вегетативной нервной системы или преобразованием механической энергии кашля в энергию элопрической деполяризации миокарда. Кашель восстанавливает синусовый ритм в неожиданно большом числе случаев. На практике этот кашлевой прием используют слишком редко.

В отличие от кашлевого приема, целесообразность применения прекордиального удара при ЖТ сомнительна. Хотя он в отдельных случаях и восстанавливает синусовый ритм, эта манипуляция с равной (если не с большей) вероятностью трансформирует ЖТ в ФЖ, асистолию или гемодинамически неэффективный идиовентрикулярный ритм. Синхронизированная кардиоверсия намного предпочтительнее прекордиального удара, энергия которого не превышает 2-5 Дж и который нельзя синхронизировать с ЭКГ.

Если пульс определяется, но гемодинамика нестабильна, немедленно производят кардиоверсию (до начала антиаритмической терапии). Задержка на несколько минут, нужная для подготовки и введения лекарственных средств, в этой ситуации недопустима. При экстренной кардиоверсии используют энергию по меньшей мере 100 Дж.

Появление нарушений гемодинамики во время проведения антиаритмической терапии требует немедленной синхронизированной кардиоверсии.

Хотя кардиоверсия с малой энергией импульса (20 Дж) бывает эффективна в лечении ЖТ, при нестабильной гемодинамике предпочитают разряды более высокой энергии (по меньшей мере 100 Дж). Если гемодинамика относительно стабильна, то небольшая потеря времени не столь актуальна, и потому целесообразно попытаться применить разряд меньшей энергии (50 Дж).