Медицинский контроль за организацией питания в организованных коллективах.

10.1. Основные направления медицинского контроля за организацией питания в организованных коллективах. Общественное питание является весьма распространенной формой питания в настоящее время и практически каждый человек так или иначе в течение дня пользуется услугами обширной сети самых разнообразных предприятий общественного питания: столовых, ресторанов, кафе, чайных, домовых кухонь и т.д. Кроме того, значительная часть населения получает питание, находясь в так называемых организованных коллективах, например, в группахнаселения, работающих на предприятиях, в группах детей, обучающихся в школе или находящихся в детском саду, больных, находящихся в стационаре, и т.д.. Питающиеся в организованных коллективах могут получать полный рацион (в больницах, санаториях, школах - интернатах, домах престарелых, в армейских частях) и частичный (в детских садах, школах, на предприятиях, полевых станах и др.). От организации питания и контроля за ним зависят обеспечение полноценности питания, а также его гигиеническая и эпидемиологическая безопасность.

Предупредительный и текущий санитарный надзор за выполнением санитарных норм и правил осуществляют органы санитарно-эпидемиологической службы, которые проводят плановые или, в определенных ситуациях, внеплановые проверки объектов общественного питания. Постоянный же, ежедневный контроль осуществляется врачами и средними медицинскими работниками общей сети здравоохранения, работающими в больницах, детских поликлиниках, школах и детских садах, на предприятиях.

Основными задачами медицинского контроля за организацией питания являются:

· контроль за обеспечением полноценности питания

· предупреждение возникновения пищевых отравлений, инфекций и гельминтозов.

Решение этих задач достигается:

· рациональной планировкой и размещением пищеблока

· текущим надзором за санитарным благоустройством, оборудованием и содержанием пищеблоков

· контролем за соблюдением санитарного режима на всех этапах приготовления пищевых продуктов и пищи, доставки, хранения, переработки

· контролем за технологией приготовления пищи

· контролем за санитарной и кулинарной грамотностью работников пищеблока

· систематической проверкой состояния их здоровья и соблюдения ими правил личной гигиены.

· гигиенической оценкой питания по меню раскладке

· периодическим лабораторным анализом проб готовой продукции

Основные требования к организации питания в различных организованных коллективах сходны, они изложены в СанПиН РК «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам общественного питания (4. 01.069.03). Вместе с тем, имеются и некоторые особенности, обусловленные характером обслуживаемого контингента. Так, например, в больницах одной из основных задач является обеспечение диетического питания, в детских учреждениях – наиболее полное восполнение потребностей в пище и сбалансированности рациона в соответствии с возрастом, на предприятиях – реализация лечебно-профилактической направленности рационального питания и т.д. Специфические аспекты организации питания излагаются в нормативных и инструктивных гигиенических документах, касающихся данных объектов.

Гигиеническая оценка полноценности питания, являющаяся одной из основных задач медицинского контроля за питанием, заключается в определении количественной и качественной адекватности (соответствия) пищевого рациона отдельных лиц или организованных коллективов их физиологическим потребностям в энергии и пищевых веществах, сбалансированности рациона, правильности режима питания и подбора пищевых продуктов. Изучение фактического питания проводят различными методами, но чаще всего используются расчетный метод по меню-раскладке, оценка индивидуального питания по показателям пищевого статуса, лабораторный метод. Контроль за полноценностью питания в организованных коллективах, которые получают полный суточный рацион, находясь на общественном питании (ясли, детские сады, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, больницы, отдельные группы промышленных и сельскохозяйственных рабочих и др.) проводится расчетным методом по меню-раскладке. Определяют энергоценность и содержание основных пищевых веществ в продуктах и готовых блюдах, указанных в меню-раскладке, отдельно по приемам пищи и в целом за сутки с помощью таблиц «Химического состава пищевых продуктов». Затем устанавливают соответствие фактического химического состава и энергоценности готовых блюд расчетным данным и нормам потребности в пищевых веществах и энергии для лиц изучаемой группы, определяют сбалансированность рациона, оценивают режим питания и полноту продуктового набора. Анализ питания по меню-раскладке является одним из наиболее простых и широко применяемых в практике врачей-гигиенистов и врачей лечебного профиля методом оценки как коллективного, так и индивидуального питания. Однако расчетный метод недостаточно точен и периодически данные, полученные с помощью него, должны подвергаться лабораторному анализу пищевых рационов. Лабораторный метод заключается в химическом определении калорийности готовых блюд и содержания в них основных пищевых веществ. Определение химического состава и энергетической ценности блюд проводят СЭУ в организованных коллективах в плановом порядке не реже 1 раза в квартал, а также в тех случаях, когда имеются подозрения на недовложение сырья или отклонения от массы выхода блюда, предусмотренного меню-раскладкой.

В клинике о состоянии питания судят по показателям так называемого «пищевого статуса». Пищевой статус – это показатели состояния здоровья человека, сформировавшиеся в определенной степени под воздействием его фактического питания. Для оценки пищевого статуса используются антропометрические данные (рост, масса тела, массо-ростовой показатель, толщина подкожно-жировой складки), данные клинического осмотра (симптомы витаминной недостаточности или избыточности, ожирение или гипотрофия), биохимических (показатели белкового, липидного, углеводного, минерального обмена, содержание в крови и экскреция с мочой витаминов) исследований, функционального состояния различных органов и систем. Устанавливается наличие тех или иных алиментарно-зависимых заболеваний.

Различают обычный, оптимальный, избыточный и недостаточный пищевой статусы. При обычном пищевом статусе человек питается по нормам, достаточным для нормальных условий существования. Оптимальный пищевой статус характерен для питания по специальным нормативам с учетом экстремальных условий. Избыточный и недостаточный статусы питания связаны с избыточным или недостаточным поступлением пищевых веществ.

При оценке полноценности питания обязательно изучение набора продуктов, входящих в рацион. В современных условиях создается дисбаланс между необходимостью снижения энергетической ценности рациона для многих групп населения в связи со снижением энерготрат и, в то же время, необходимостью сохранения на должном уровне обеспечения организма основными макро- и микронутриентами, что затруднительно, так как все пищевые вещества, являясь также и источниками энергии, повышают энергоценность рациона. Разнообразие рациона позволяет лучше сбалансировать его нутриентограмму, обеспечить поступление всех необходимых пищевых веществ при заданном уровне энергообеспечения. Вместе с тем, при малых энерготратах (менее 2200 ккал) этого не всегда удается добиться и необходимо использование обогащенных продуктов и пищевых добавок.

К продуктам ежедневного потребления относятся молоко и молочные изделия, зерновые продукты и хлеб, мясо и мясопродукты, овощи и фрукты, сливочное и растительное масло. Несколько раз в неделю в рацион нужно включать яйца, рыбу и морепродукты. Максимального ограничения требует употребление сахара и сахаросодержащих продуктов, кондитерских изделий, сладких напитков, колбас, чипсов, фаствудов, жирных продуктов. Частота и количество употребляемых продуктов зависят от калорийности рациона. Так, в среднесуточный набор продуктов при энергозатратах 2800-3000 ккал включается 330-360 г хлеба, 45-49 г крупяных и макаронных изделий, 265-285 г картофеля, 385-450 г овощей, 200-220 г фруктов и ягод, 190-215 г мяса и мясопродуктов, 50-55 г рыбы, 0,5 л молока и кисломолочных продуктов, 30 г творога, 25-30г сливочного масла, 20-25 г растительного масла, 50-80 г сахара и кондитерских изделий. Таким образом, большая часть рациона (до 60%) должна быть представлена растительными продуктами и около 35% - животными. Среди последних до 70% должно отводиться молоку и молочным продуктам.

10.2. Лечебное и лечебно-профилактическое питание. В больницах организуется лечебное (диетическое) питание, целью которого является достижение лечебного эффекта путем дифференцированного использования различных пищевых рационов из определенных пищевых продуктов и их сочетаний. Одними из основных принципов диетического питания являются:

· соответствие питания потребностям и возможностям больного организма (т.е., диетический рацион может быть несбалансированным в связи с необходимостью ограничить или увеличить в питании содержание тех или иных нутриентов)

· максимальное щажение (механическое, химическое, термическое) пораженного органа или системы в острый период

· повышение адаптационных возможностей организма использованием после стихания процесса методов тренировки, разгрузки и контрастных дней (включение в рацион на 1-2 дня ранее исключенных веществ, например, соли, сахара и т.д. – так называемая «система зигзагов»)

· изменение режима питания в соответствии с особенностями функционального состояния органов и систем (например, сокращение интервалов между приемами пищи при гипогликемии, частый прием низкокалорийной пищи при ожирении и др.).

На практике хорошо зарекомендовала себя система лечебных диет (столов), предложенная проф. М.И.Певзнером. В нее входят 15 основных столов и их модификации. Составлением меню лечебных диет занимается врач-диетолог или диетсестра. Меню составляется на 7 дней на основании рекомендуемых среднесуточных наборов продуктов, картотеки блюд и разработанных Институтами питания примерных 7-дневных меню. Если в наборе продуктов отсутствует какой-либо продукт, то осуществляют его замену другим в соответствии с установленными нормами взаимозаменяемости продуктов. В последние годы введена новая номенклатура стандартных диет, которая в 5 типах диет объединила ранее применявшиеся диеты по М.И.Певзнеру.

В больницах осуществляется контроль не за физиологической полноценностью питания, как это имеет место при организации питания здорового человека, а контроль за соответствием питания потребностям и возможностям больного организма, иначе говоря, контроль диетотерапии. Проводится проверка соответствия получаемых больными лечебных столов рекомендуемым характеристикам этих диет. С этой целью врач по меню- раскладке оценивает набор продуктов и блюд рациона, энергетическую ценность и химический состав, контролирует технологию приготовления пищи.

Лечебно-профилактическое питание используетсяу работающих в неблагоприятных производственных условиях. Его целью является алиментарная профилактика профессиональной патологии путем повышения барьерной функции организма, ускорения метаболизма ядов и выведения их из организма, компенсации повышенных затрат биологически активных веществ, повышения общей резистентности и улучшения функционального состояния органов и систем, наиболее подвергающихся воздействию вредных факторов. Применяется 8 рационов лечебно-профилактического питания. Рацион 1 разработан для работников, контактирующих с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений. В него входят антиоксиданты и липотропные субстраты, обеспечивающие защиту организма от лучевой нагрузки и повышающие антитоксическую функцию печени. Рацион 2 предназначен для рабочих, контактирующих на производстве с неорганическими кислотами, металлами, соединениями хлора и фтора, фосфорорганическими и цианистыми соединениями. В него дополнительно введены вит. А и вит. С. Рацион 2а используется для работающих в производстве хрома и хромсодержащих соединений. Его задача - снижение сенсибилизации организма, для чего в рацион дополнительно включены вит.С.А, РР, S- метилметонин, минеральная вода, расширен ассортимент свежих овощей и фруктов. Рацион 3 предназначен для работников, контактирующих на производстве с неорганическими и органическими соединениями свинца. Рацион обогащен аскорбиновой кислотой, свежими овощами и фруктами, не подвергавшимися термической обработке, с целью сохранения витаминов и пищевых волокон. Молоко заменяется кефиром и кисломолочными продуктами. Рацион 4 получают работники, занятые в производстве бензола, фенола, хлорированных углеводородов, азокрасителей, мышьяка, ртути, в условиях повышенного давления. Он направлен на защиту печени и кроветворных органов, в связи с чем содержит мало жиров, но обогащен липотропными веществами и вит. С и В. Рацион 4а предназначен для лиц, контактирующих с фосфорной кислотой, желтым фосфором, фосфорным ангидридом. В него входит значительное количество овощей и животного белка, но максимально сокращено количество жиров, а цельное молоко заменено на кефир с целью уменьшения всасывания соединений фосфора. Рацион 4 б применяют для работающих с анилиновыми и толуидиновыми производными, динитрохлорбензолом и динитротолуолом. Целью его является повышение детоксикационных возможностей организма, для чего увеличивают содержание растительных компонентов и обогащают рацион вит.С, В₁, В₂, В₆, РР, Е, а также глютаминовой кислотой. Рацион 5 используют для работников, имеющих производственный контакт с углеводородами, этиленгликолем, фосфорорганическими пестицидами, полимерными материалами, марганцем. Его действие направлено на защиту нервной системы и печени, что достигается введением продуктов, богатых лецитином и ПНЖК, а также дополнительным включением вит.В₁ и С. Лечебно-профилактическое питание выдается работникам бесплатно в виде горячих завтраков и обедов в столовых предприятий в дни фактического выполнения ими работы под контролем медицинских работников. Как самостоятельные виды лечебно-профилактического питания, используются выдача молока, кисло-молочных продуктов и витаминных препаратов.

10.3. Гигиенические требования к размещению, планировке и оборудованию пищеблока больниц. Питание в больницах организуется не только с целью восполнения потребности в пище, но и как самостоятельный лечебный фактор. Поэтому медицинский контроль за организацией питания в больницах имеет свои особенности. За организацию лечебного питания отвечает врач-диетолог или же диетсестра. Общее руководство диетпитанием возлагается на главного врача и заместителя по лечебной части.

В больницах используются две основные системы приготовления пищи: централизованная и децентрализованная. При централизованной системе пища готовится в пищеблоке, а затем транспортируется в отделения, где осуществляется питание больных в столовой отделения или в палатах. При децентрализованной системе в пищеблоке заготавливаются лишь полуфабрикаты, а в доготовочных кухнях, расположенных в лечебных корпусах, из них готовятся блюда. Централизованная система позволяет более рационально использовать высокопроизводительное технологическое оборудование, а также оптимизировать медицинский контроль за питанием.

Наиболее оптимальным является размещение пищеблоков больниц в отдельно стоящем здании или корпусе, которое соединено с главным корпусом и другими лечебными корпусами (за исключением инфекционного) наземными и подземными переходами. Допускается также размещение на верхних этажах, чтобы запахи пищи не достигали палатных отделений. Территория вокруг пищеблока должна быть благоустроена и содержаться в чистоте, иметь асфальтированную или бетонированную площадку для контейнеров с мусором, располагающуюся на расстоянии не ближе 20м от окон и дверей пищеблока.

Состав помещений пищеблоков на объектах общественного питания зависит от его типа. Условно пищеблоки делятся на 3 типа:

· работающие на сырье с полным циклом его обработки;

· работающие на полуфабрикатах;

· реализующие поступившую из других предприятий общественного питания готовую пищу.

На пищеблоках больниц проводится полный цикл обработки сырья. Это объясняется, во-первых, необходимостью предупреждения роста бактериальной обсемененности готовых блюд вследствие того, что многие диетические блюда готовятся путем предварительного измельчения, протирания, которые способствуют распространению микроорганизмов в толще продукта. Во-вторых, готовые полуфабрикаты могут быть изготовлены с недостаточным соблюдением требований диетической технологии, что может привести к снижению пищевой ценности блюд, утрате ими диетических качеств, а также повышению риска развития пищевых отравлений и инфекций. Аналогичные условия могут возникать и при работе пищеблоков, реализующих готовую пищу. Кроме того, повторный разогрев готовой пищи значительно снижает ее вкусовые достоинства и пищевую и биологическую ценность.

В состав пищеблоков на объектах общественного питания входят складские, производственные, служебно-бытовые, торговые и технические помещения. В пищеблоках больниц торговых помещений нет.

Основной принцип планировки помещений пищеблока и расстановки оборудования – обеспечение строгой поточности технологического процесса, начиная с завоза сырья и кончая реализацией готовой пищи. Поточность технологического процесса позволяет четко разграничить различные его стадии, исключить встречные, совместные и перекрещивающиеся потоки готовых блюд с полуфабрикатами, сырьем и отходами, чистой и грязной посуды и др. Поточность технологического процесса обеспечивается правильной функциональной связью отдельных помещений между собой (см. далее).

Доставка продуктов на объекты общественного питания должна осуществляться с соблюдением всех мероприятий, препятствующих загрязнению и порче продуктов при перевозке. Для транспортировки используется специальный, чистый транспорт, на который выдается санитарный паспорт. Лица, сопровождающие груз и осуществляющие его погрузку и выгрузку, должны иметь личную медицинскую книжку и работать в чистой спецодежде и рукавицах. Скоропортящиеся продукты перевозятся в рефрижераторах. Тара, в которой транспортируются продукты, должна иметь четкую маркировку. Поступающие сырье и продукты должны соответствовать гигиеническим требованиям, обязательно иметь сопроводительные документы, в которых указываются дата выработки, срок годности, условия хранения. Эти документы сохраняют до конца срока хранения продукта. При приеме продуктов обязательно проводится органолептическая оценка качества продуктов – бракераж продукции, и делается соответствующая запись в журнале бракеража продукции. Бракераж осуществляется зав. производством или его заместителем, поваром-бригадиром и диетврачом. Запрещается принимать: сырье и пищевые продукты без сопроводительных документов, подтверждающих их качество и безопасность; мясо, субпродукты, рыбу, птицу без ветеринарного свидетельства и мясо без клейма; продукты и сырье с прямыми или косвенными признаками порчи; сырые яйца из неблагополучных по сальмонеллезу хозяйств, утиные и гусиные яйца; продукцию домашнего приготовления; продукты с истекшими сроками годности

Принятые продукты хранят в складских помещениях. К складским помещениям относятся разгрузочные площадки, холодильные камеры раздельного хранения мяса, рыбы, молочных продуктов, овощей, фруктов и зелени, неохлаждаемые кладовые для хранения хлеба и сухих продуктов. Складские помещения обычно ориентируют на северную сторону и располагают вдали от помещений, имеющих повышенную влажность и температуру (горячий и кондитерский цехи, моечные, туалеты и т.п.).

Длительное хранение продуктов на пищеблоке не допускается. Запас скоропортящихся продуктов (мясо, рыба, сыры и др.) делают не более чем на 3 дня. Молоко поставляют ежедневно. Запас сливочного масла должен быть не более чем на 10 дней. Скоропортящиеся продукты хранят в холодильных камерах. Сырые и готовые продукты должны храниться в отдельных холодильных камерах. Температура в холодильных камерах для хранения большинства продуктов должна быть в пределах +2+8Cº. На небольших объектах общественного питания (с количеством мест менее 50) допускается наличие одной камеры при том условии, что сырые и готовые продукты должны храниться раздельно. Температура в таких камерах не должна превышать +2 Cº, т.е. верхней границы температурного диапазона для хранения наиболее быстро портящихся продуктов, таких как рыба и рыбные продукты, яйца, сырково-творожные изделия (табл.15).

Мясо, если оно поступило в виде охлажденных туш, хранят в подвешенном состоянии на крючках, мороженное – на стеллажах. Другие продукты хранят в таре поставщика или же перекладывают в чистую промаркированную тару. Хлеб привозят ежедневно и хранят на полках в шкафу или ларях, имеющих отверстия для вентиляции. Полки не реже одного раза в неделю нужно протирать 1% раствором уксусной кислоты, для того, чтобы предупредить развитие «картофельной болезни» хлеба. Ржаной и пшеничный хлеб хранят отдельно во избежание закисания белого хлеба Масло сливочное и сыры быстро вбирают посторонние запахи, поэтому их хранят в заводской таре или лотках завернутыми в пергамент и отдельно от остро пахнущих продуктов. Сухие продукты хранят на стеллажах, причем расстояние до пола должно быть не менее 15 см с тем, чтобы предупредить загрязнение и увлажнение продукта. Картофель и корнеплоды хранят в сухом темном помещении, капусту – на отдельных стеллажах или в ларях, квашеные, соленые овощи – в бочках при температуре не выше 10 Cº, плоды и зелень - в ящиках в прохладном месте при температуре не выше 12 Cº. Замороженные овощи, плоды, ягоды хранят в таре поставщика в низкотемпературных холодильных камерах. Овощи нового и старого урожая должны храниться раздельно.

В производственных помещениях пищеблока осуществляется обработка сырья и приготовление пищи. В состав этих помещений входят отдельные заготовочные помещения для мяса, рыбы, овощей; цеха для приготовления готовой пищи: холодный цех – для приготовления пищи, не подвергающейся тепловой обработке (салаты, бутерброды и пр.), кухня (горячий цех) – для приготовления пищи посредством тепловой обработки, кондитерский цех; хлеборезка; раздаточная; моечные столовой и кухонной посуды

На объектах общественного питания малой производительности допускается ведение технологических процессов в одном помещении с выделением отдельных рабочих зон. Производственные помещения не должны быть проходными. Заготовочные помещения, в которых осуществляется первичная (холодная) обработка продуктов, располагают между складскими помещениями и кухней. В овощном цеху проводится очистка, мытье и обработка овощей, корнеплодов, картофеля, в мясном и рыбном - размораживание туш, брикетов и приготовление полуфабрикатов (фарш, котлетная масса и др.), размораживание и очистка рыбы и т.д.

В небольших пищеблоках разрешается проводить первичную обработку мяса и рыбы в одном помещении, но с обязательным разделением линий по их переработке.

Овощной цех нужно располагать вблизи кладовой овощей и загрузочной, так как овощи могут быть значительно загрязнены и транспортировка их по производственным коридорам может привести к загрязнению других помещений.

Таблица 8.15.