Диагностика после возникновения перелома

1. необходимо исключить др. причины патологических переломов: миеломная болезнь, mts рака молочной железы

2. молодых пациентов с остеопорозом следует обследовать на предмет выявления его излечимой причины (гипертиреоидизм, злоупотребление стероидами, гиперпаратиреоидизм, остеомаляция, синдром Кушинга)

Лечение^140-142

Предупреждение остеопороза

Употребление большого кол-ва кальция в детстве может ­ пиковую массу костной ткани. Также помогают упражнения по подъему тяжестей. Также эффективен прием эстрогена (см. ниже).

Лечение существующего остеопороза

Лекарства, которые ­ образование костной ткани:

1. периодические небольшие дозы паратгормона: до сих пор экспериментальное лечение

2. флуорид Na: 75 мг/д ­ костную ткань, но ¯ частоты переломов при этом незначительное. 25 мг РО 2 р/д с замедленным выделением (Slow Fluoride®) ¯ частоту переломов, но делает кости более мягкими и может ­ риск возникновения переломов шейки бедра. Флуорид ­ потребность в Са⁺⁺, поэтому необходимо дополнительное назначение Са⁺⁺ в кол-ве 800 мг/д и витамина D по 400 м. ед/д. Не рекомендуется принимать препарат >2 лет

Лекарства, которые ¯ резорбцию костной ткани, менее эффективны в отношении губчатой кости (которая в основном имеется в позвоночнике и в эпифизах длинных костей¹⁴¹):

1. эстроген: наилучший способ предупреждения и лечения у & (нельзя использовать у %). Более эффективен, если лечение начинается вскоре после наступления менопаузы. ­ массу позвоночника >5% и ¯ частоту переломов позвоночника на 50%. Также ¯ риск ИБС, но может ­ риск возникновения рака молочной железы (спорно142) и ТГВ. & с неизмененной маткой дополнительно назначают прогестин для ¯ риска возникновения рака матки или циклами как медроксипрогестерон ацетат по 10 мг/д ´12-14 д/мес или постоянно по 2,5 мг/д

2. кальций: в настоящее время для & в состоянии менопаузы рекомендуется по 1.000-1.500 мг/д¹⁴³ (принимать с едой)

3. витамин D и его аналоги: обычно назначают вместе с кальцием. Обычно достаточно 400-800 м. ед/д. Если содержание кальция в моче остается низким, можно попробовать более высокие дозы витамина D (50.000 м. ед каждые 7-10 д). Поскольку формы с большими дозами не употребляются в США, можно попробовать такие аналоги, как кальциферол (Сalderol®) по 50 mг/д или кальцитриол (Rocatrol®) вплоть до 25 mг/д с дополнительным приемом кальция. При использовании больших доз витамина D или его аналогов необходимо контролировать уровень Са⁺⁺ в крови и моче

4. кальцитонин (получают из разных источников, одним из наиболее распространенных является лосось)

A. лососевый кальцитонин для парентерального введения (Calcimar®, Miacalcin®): показан в тех случаях, когда имеются противопоказания для назначения эстрогена. Дорогостоящий ($ 1.500-3.000/год) и требуется в/м или п/к введение. У 30-60% пациентов формируются антитела к препарату, которые снижают его эффект. Обычная доза 0,5 мл (100 ед) кальцитонина (одновременно назначают дополнительный кальций для предупреждения гиперпаратиреоидизма) п/к 1 р/д

B. интраназальная форма (спрей для носа Miacalcin): действие менее сильное. 200-400 ед/д в одну ноздрю (их чередуют ежедневно) И 500 мг/д Са⁺⁺ и витамина D

5. бифосфонаты: углерод-замещающие аналоги пирофосфата, которые ингибируют резорбцию кости за счет разрушения остеокластов

A. этидронат (Didronel®): препарат 1^-го поколения. Может ¯ частоту переломов ТП, однако это не подтверждается при длительном наблюдении. Не рекомендован FDA для лечения остеопороза. Возможно, имеется ­ риск возникновения переломов шейки бедра в результате подавления минерализации, которого может не быть при использовании препаратов 2^-го и 3^-го поколения, указанных ниже. L: 400 мг РО 1 р/д ´2 нед с последующим приемом Са⁺⁺ ´11-13 нед

B. алендронат (Fosamax®): может вызывать язвы пищевода. L: 10 мг РО 1 р/д в вертикальном положении, запивая водой на пустой желудок по крайней мере за 30 мин до еды или какого-либо питья. Принимают одновременно с Са⁺⁺ по 1.000-1.500 мг/д и витамином D по 400 м. ед/д

C. препараты, не рекомендованные FDA для лечения остеопороза: ризедронат (Actonel®), тилудронат (Skelid®), памидронат (Aredia®) (некоторые авторы используют для лечения болезни Пэджета, см. с.333)

6. аналоги эстрогена:

A. тамоксифен (Nolvadex®): антагонист эстрогена для ткани молочной железы, но его агонист для костной ткани. Также обладает частичным агонистным действием на матку, что вызывает ­ частоту рака эндометрия

B. ралоксифен (Evista®): сходен с таксифеном, но является антагонистом эстрогена для матки¹⁴⁴. ¯ эффект варфарина (Coumadin®). L: 60 мг РО 1 р/д. Снабжение: таб по 60 мг

Лечение остеопорозных компрессионных переломов позвоночника

Неврологический дефицит наблюдается редко. Пациенты обычно пожилые хрупкие женщины, которые обычно не могут переносить большие хирургические вмешательства, остальные кости у них также остеопорозные, не годятся для осуществления внутренней фиксации.

Лечение состоит в основном в назначении обезболивающих препаратов и ПР, после чего осуществляют постепенную мобилизацию, часто с использованием наружной шины (ее пациенты также часто плохо переносят). Хирургические вмешательства проводятся редко. Если не удается добиться хорошего обезболивания, может быть показана ограниченная костная декомпрессия. Новые возможности открывает осуществление чрескожной вертебропластики (см. ниже).

Сроки консервативного лечения:

1. первоначально при острой боли может потребоваться госпитализация для обеспечения адекватного обезболивания

A. назначение обезболивающих в достаточном кол-ве

B. ПР ´7-10 д (рекомендуется профилактика ТГВ)

2. через 7-10 д начинают лечебную физкультуру в зависимости от того, как пациент может ее переносить (длительный ПР может усиливать «остеопороз при обездвиживании»)

A. по мере мобилизации больного достижению лучшего обезболивания способствует использование поясничной шины, которая приводит к ограничению движений, при которых возникают повторные «микропереломы»

B. больного выписывают домой с рекомендацией носить шину и продолжать лечебную физкультуру

3. боль постепенно ¯ после 4-6 нед (пределы 2-12 нед)

Чрескожная вертебропластика

Чрескожное введение полиметилметакрилата в область компрессионного перелома для:

1. для стабилизации кости: может предупредить прогрессирование кифоза

2. для сокращения болевого периода (в некоторых случаях облегчение боли наступает ´мин или часов). Облегчение боли может быть обусловлено стабилизацией кости или местным выделением тепла при застывании цемента