Вегетативная гиперрефлексия

B Ключевые признаки:

· чрезмерная вегетативная реакция на стимулы, которые в норме являются безболезненными

· наблюдается у пациентов с повреждениями выше »Т6

· жалобы на пульсирующую Г/Б, приливы и потливость выше уровня повреждения

· может представлять опасность для жизни, требуется обеспечение быстрого контроля за ­ АД, а также определение и устранение вызвавшего ее стимула

Т.н. вегетативная дисрефлексия. Вегетативная гиперрефлексия^158,159 (ВГ) представляет собой чрезмерную вегетативную реакцию (обычно преобладает эффект симпатической системы) в ответ на стимулы, которые в нормальных условиях вызывают только min болевое ощущение. Наблюдается у »30% пациентов с тетраплегией и высокой параплегией (есть сообщения о частоте вплоть до 66-85%), но не бывает при поражениях ниже Т6 (к развитию ВГ склонны только пациенты, у которых повреждение находится выше уровня отхождения нервов к внутренним органам, которые обычно начинаются от Т6 и ниже). В первые 12-16 нед после травмы ВГ наблюдается редко.

Во время приступов выделяется норэпинефрин (а не эпинефрин). Гиперчувствительность к норэпинефрину может быть частично вызвана субнормальным уровнем катехоламинов в покое. Изменения гомеостаза состоят в вазодилатации (выше уровня повреждения) и брадикардии (однако, симпатическая стимуляция может также вызывать и тахикардию).

Стимулы, которые могут вызывать приступы ВГ:

1. мочевой пузырь: 76% (перерастяжение – 73%, камни – 3% и др.)

2. толстый кишечник: 19% (каловый завал – 12%, назначение клизмы или свечей – 4%)

3. пролежни/кожные инфекции: 4%

4. ТГВ

5. разные: тесная одежда или ремни, фиксирующие мочеприемник на ноге; такие процедуры как цистоскопия или иссечение пролежня, есть сообщение о реакции на надлобковую катетеризацию

Клинические проявления

· пароксизамальная гипертония: 90%

· беспокойство

· потливость

· пилоэрекция

· пульсирующая Г/Б

· офтальмологические признаки:

o мидриаз

o затуманенное зрение

o задержка закрытия век

· эритема лица, шеи, туловища: 25%

· бледность кожи ниже уровня поражения (в результате вазоконстрикции)

· пульс: тахикардия (38%) или незначительное учащение относительно нормы, брадикардия (10%)

· пятна на лице и шее: 3%

· мышечные подергивания

· ­ спастики

· эрекция полового члена

· синдром Горнера

· триада, которая наблюдается в 85% случаев: Г/Б, потливость, расширение кожных сосудов

Диагностика

При соответствующей ситуации (напр., пациент с тетраплегией с острым расширением мочевого пузыря) данные симптомы вполне позволяют поставить диагноз.

ВГ по многим признакам сходна с феохромоцитомой. Результаты исследования катехоламинов были непостоянными, однако, при ВГ их уровень может быть несколько ­. Отличительным признаком ВГ является гипергидроз и приливы крови к лицу при наличии бледности и вазоконстрикции др. частей тела (что нехарактерно для феохромоцитомы).

Лечение

1. немедленно поднимите изголовье кровати (для ¯ ВЧД), проверяйте АД каждые 5 мин

2. главный метод лечения: определите и устраните раздражающий фактор:

A. убедитесь в том, что мочевой пузырь пуст (если установлен катетер, то проверьте, чтобы он не был перегнут или закупорен). Внимание: промывание мочевого пузыря может усилить ВГ (рекомендуется надлобковая аспирация)

B. проверьте кишечник (не следует осуществлять ректальное исследование, оно может усилить ВГ). Пропальпируйте живот и произведите рентгенограмму (ВГ, вызванная раздражением со стороны кишечника, обычно проходит самостоятельно даже без ручного опорожнения кишечника)

C. проверьте кожу и ногти на ногах на предмет язв или инфекции

D. снимите тугую одежду

3. если ­ АД очень значительное и не снижается быстро, могут потребоваться меры по предупреждению возникновения припадка и/или мозгового кровоизлияния/гипертонической энцефалопатии. Требуется осторожность, чтобы после приступа не возникла гипотония. Рекомендуемые препараты: нифедипин под язык¹⁶⁰ 10 мг, фентоламин в/в (a-холинэргический блокатор, см. с.448) или нитропруссид (Nipride®) (см. с.5)

4. рекомендуется диазепам (Valium®) 2-5 мг в/в единоразово (со скоростью <5 мг/мин). Устраняет спазм скелетной и гладкой мускулатуры (включая сфинктер мочевого пузыря). Также ¯ беспокойство

Предупреждение

Наилучшими профилактическими мерами являются хороший уход за мочевым пузырем, кишечником и кожей.