Проникающая травма шеи

В большинстве случаев, повреждения мягких тканей шеи являются объектом внимания общих/сосудистых хирургов или травматологов. Однако, в зависимости от практики конкретного учреждения нейрохирурги могут участвовать в оказании помощи при этих повреждениях или их могут привлекать в связи с сопутствующими спинальными повреждениями. См. также Огнестрельные ранения позвоночника, с. 728.

Травматологи традиционно выделяют проникающие ранения шеи 3^-х областей¹⁴⁹, и хотя названия отличаются, общая схема состоит в следующем¹⁵⁰:

I^-ая зона: ниже головки ключицы, включая область выходного отверстия грудной клетки

II^-ая зона: от ключицы до угла нижней челюсти

III^-ья зона: от угла нижней челюсти до основания черепа

Летальность при проникающих ранениях шеи составляет »15%. Наиболее ранние летальные исходы наступают либо в результате асфиксии из-за нарушения проходимости дыхательных путей, либо кровотечения (наружного или в грудную клетку или в верхние дыхательные пути). Поздняя летальность связана с ишемией мозга или осложнениями травмы СМ.

Сосудистые повреждения: венозные повреждения наблюдаются в »18% случаев проникающих ран шеи, артериальные – в »12% случаев. Из шейных артерий наиболее часто страдает ОСА, затем ВСА, НСА, а затем ВА. Исходы наиболее тесно коррелируют, независимо от лечения, с неврологическим состоянием пострадавшего при поступлении.

Вертебральная артерия (ВА): в большинстве случаев повреждения являются проникающими. В связи с близостью др. сосудов, СМ, нервных корешков изолированные повреждения ВА бывают редко. В 72% случаев подтвержденных повреждений ВА при осмотре не было изменений, связанных с ее травмой.

Диагностика

Неврологический осмотр: общие нарушения могут быть вызваны шоком или гипоксемией в результате асфиксии. Мозговые неврологические нарушения обычно в результате сосудистых повреждений, вызывающих ишемию мозга. Очаговые симптомы могут быть вызвавны травмой ЧМН. Неврологические нарушения одной руки могут быть при травме нервных корешков или плечевого сплетения. Нарушения функций срединного и локтевого нерва бывают при их сдавлении псевдоаневризмой проксимальной части подмышечной артерии. Повреждение СМ может носить полный или неполный характер (см. с.698). Шок при травме СМ обычно сопровождается брадикардией (см. с.987), в отличие от шока, наблюдающегося при гиповолемии, для которого характерна тахикардия.

Шейные спондилограммы: для оценки траектории повреждения и целостности шейного отдела.

Ангиография: при стабильном состоянии пострадавшего показана в большинстве случаев (особенно при ранениях в зонах I и III; при ранениях в зоне II, если нет др. показаний для ревизии раны; при ранениях заднего треугольника шеи; при ранах в области поперечных отростков, где легко может быть повреждена ВА). При наличии активного кровотечения пострадавшего направляют в операционную без АГ. Возможные изменения на АГ:

1. экстравазация крови:

A. нарастающая гематома мягких тканей: может вызвать сдавление дыхательных путей

B. псевдоаневризма

C. артерио-венозная фистула

D. кровотечение в дыхательные пути

E. наружное кровотечение

2. внутреннее расслоение сосуда с

A. окклюзией ИЛИ

B. сужением просвета (включая возможный «симптом нити»)

3. окклюзия мягкими тканями или костями

Лечение

Дыхательные пути: если пострадавший находится в стабильном состоянии без признаков нарушения проходимости дыхательных путей, то «профилактическая» интубация для защиты дыхательных путей не показана. Немедленная интубация показана, если у пациента имеется нестабильная гемодинамика или нарушение проходимости дыхательных путей. Варианты:

1. эндотрахеальная: продпочтительнее

2. крикотиреоидотомия: если нельзя произвести эндотрахеальную интубацию (напр., из-за смещения трахеи или возбуждения пациента) или если есть признаки повреждения шейного отдела и манипуляции с шеей противопоказаны. При крикотиреоидотомии вводят эндотрахеальную трубку с манжеткой #6 или 7 (после стабилизации больного уже в операционной производят стандартную трахеостомию)

3. назотрахеальная интубация пациента, находящегося в сознании: может быть показана при возможном повреждении позвоночника

Ревизия раны: ревизия показана во всех случаях, когда рана проникает через платизму в пределах передних шейных треугольников¹⁵², хотя в 40-60% случаев при этих ревизиях никаких повреждений обнаружить не удается. Хотя на основании АГ можно использовать более избирательный подход, из-за наличия ложно отрицательных результатов некоторые авторы все равно рекомендуют ревизию всех ран в пределах II^-ой зоны¹⁵³.

Сонные артерии: возможные варианты: первичное восстановление, шунт или перевязка. Пациенты в коме или с тяжелым инсультом в результате окклюзии сонной артерии являются плохими кандидатами для реконструктивных операций в связи с высокой частотой летальных исходов (≥40%¹⁵⁰), однако исходы перевязки сонных артерий еще хуже. Реконструктивные операции показаны пациентам, не имеющим или с min неврологическим дефицитом. Перевязка ВСА показана при неостанавливающемся кровотечении. К ней пришлось прибегнуть у 1 пациента из-за наличия экстравазации в области основания черепа¹⁵⁴.

Вертебральная артерия: при повреждениях чаще прибегают к перевязке, чем к прямой реконструкции¹⁵⁵, особенно если кровотечение возникает во время ревизии. При не столь неотложных состояниях (напр., артерио-венозная фистула) перед тем как принять решение о перевязке ВА необходимо определить проходимость противоположной ВА, а также возможность ретроградного заполнения ЗНМА через ОА (АГ аномалии были противопоказаниями для перевязки ВА в 15% случаев). Проксимальную окклюзию можно осуществить передним доступом после отделения кивательной мышцы от грудины. ВА в норме является первой ветвью подключичной артерии. В качестве альтернативы можно использовать эндоваскулярные методики, напр., отделяемый баллон для проксимальной окклюзии или тромбогенные спирали при псевдоаневризме. Также может потребоваться и дистальная окклюзия, для осуществления которой производят открытую перевязку. Оптимальная тактика лечения тромбированной ВА в результате повреждения в области отверстия поперечного отростка остается неустановленной. Если нельзя осуществить перевязку, то может потребоваться создание артериального шунта.