Повреждение среднего столба

Переломы при повреждении среднего столба являются нестабильными за исключением следующих случаев:

1. выше Т8, если не повреждены ребра и грудина (обеспечивает переднюю стабилизацию)

2. ниже L4, если не повреждены задние элементы

3. перелом Чэнса (компрессионный перелом) (см. выше)

4. повреждение переднего столба с min повреждением среднего столба

Стабильные повреждения

Min-умеренные компрессионные переломы с неповрежденным задним столбом. Первоначальное лечение: анальгетики и ПР для комфорта. Ранняя активизация с/или без внешней иммобилизации (корсет или Бостонская шина) в зависимости от степени кифоза.

Нестабильность первой степени (механическая нестабильность)

Тяжелые компрессионные переломы или повреждения с ремнем безопасности без неврологического дефицита. Может ­ степень кифоза (риск прогрессирующего кифоза ­ при потере >75% высоты передней части ТП; он выше при компрессионных переломах поясничного отдела по сравнению с грудным). Нет угрозы немедленного возникновения неврологических нарушений. Лечение с помощью внешней иммобилизации с разгибанием (напр., разгибательная шина Джеветта или подогнанный грудо-пояснично-крестцовый корсет) (некоторые возможные случаи, когда имеется нестабильность, в связи с которой может потребоваться открытое вправление/внутренняя фиксация см. ниже).

Хотя изолированные повреждения переднего столба являются стабильными, возможны исключения (нестабильные), при которых требуется хирургическое вмешательство:

1. перелом 3^-х или более позвонков подряд

2. компрессионный перелом одного позвонка со снижением >50% с угловой деформацией (особенно, если передняя часть совершенно сплющена)

3. кифотическая угловая деформация >40° (или >25°) в одном сегменте

4. прогрессирующий кифоз

Нестабильность второй степени (неврологическая нестабильность)

Некоторые взрывные переломы (даже если первоначально не было неврологического дефицита, см. ниже). Костные фрагменты в просвете СМК представляют опасность для нервных структур. Ранняя активизация не рекомендуется, т.к. она может → дальнейшая осевая нагрузка (даже если имеется корсет). Наблюдение с помощью серийных спондилограмм для обнаружения прогрессирования коллапса или угловой деформации, при которых может потребоваться операция. Взрывные переломы L5 могут потребовать иной тактики лечения (см. ниже).

Нестабильность третьей степени (механическая и неврологическая нестабильность)

Переломовывихи и тяжелые взрывные переломы с неврологическими нарушениями. Лечение состоит в хирургической декомпрессии и стабилизации.

Для проведения корпэктомии используют трансторакальный или трансабдоминальный доступы или их комбинацию. Перелому и сдавлению обычно подвергается верхний край ТП. Поэтому резекцию начинают с нижнего дискового промежутка. Затем устанавливают распорочный трансплантат (из гребня подзвдошной кости, малоберцовой или большеберцовой костей). Обычно требуется установка задняя фиксация (см. Спинальные конструкции, с.724).

Взрывные переломы

Не все взрывные переломы одинаковы. Предложены критерии, разделяющие их на нетяжелые и тяжелые. По одной системе хирургическое лечение рекомендуется для всех пациентов с частичным неврологическим дефицитом или при наличии угловой деформации ≥20°, величине остаточного просвета СМК ≤50% от нормы или если высота передней части ТП ≤50% высоты его задней части¹²⁹.

При повреждении ТМО предпочтительнее задний доступ, в то время как при взрывном переломе с частичным неврологическим дефицитом и ¯ просвета СМК более эффективным является передний доступ¹²⁸. Если произведена только задняя стабилизация, может наблюдаться незначительное ­ угловой деформации, но само по себе оно обычно не требует вмешательства.

В тех случаях, когда операция не требуется, возможно лечение с помощью ПР ´1-6 нед¹²⁹, с последующей активизацией в корсете (напр., подогнанный грудо-пояснично-крестцовая шина или шина Джеветта) ´3-5 мес.

Взрывной перелом L5

Такие переломы встречаются очень редко. Обеспечить правильную ось на этом уровне с помощью конструкций очень трудно¹³⁰. Поэтому, если нет неврологического дефицита или он незначительный, предпочтительнее консервативное лечение^130,131. Независимо от лечения происходит потеря »15° лордоза между L4 и крестцом. Могут быть стойкие неврологические выпадения¹³¹.

В более ранних сообщениях, касающихся сроков консервативного лечения, длительность ПР составляла »6-10 нед с последующей активизацией в шине. В недавних работах она сократилась до 10-14 д. Пациенту подбирают грудо-пояснично-крестцовую шину с неподвижной манжеткой для бедра в положении сгибания на 10° (с любой стороны, для уменьшения подвижности на уровне перелома). Активизацию проводят очень медленно по мере того, как это позволяет делать боль. Шину следует носить »4-6 мес. Для исключения прогрессирования деформации делают повторные снимки.

Если показано хирургическое лечение, используют задний доступ со спондилодезом и фиксацией L4-S1 транспедикулярными винтами.