Классификация на значительные и незначительные повреждения

Незначительные повреждения

При них происходит повреждение только части столба и не возникает нестабильности (если не сопровождаются значительными повреждениями). Включают:

1. переломы поперечных отростков: обычно неврологические нарушения отсутствуют за исключением двух областей:

2. L4-5 → повреждение пояснично-крестцового сплетения (может сочетаться с повреждением почки, необходимо проверить мочу на скрытую кровь)

3. Т1-2 → повреждение плечевого сплетения

4. перелом суставного отростка или межсуставной части

5. изолированный перелом остистого отростка: в пояснично-грудном отделе он происходит обычно в результате прямой травмы. Его часто трудно обнаружить на обзорных спондилограммах

Значительные повреждения

По классификации МакАфи выделяют 6^‑и основных типов переломов¹²⁸. Ниже приведена упрощенная система из 4^-х категорий (также см. табл. 25-25):

1. компрессионный перелом: компрессия переднего столба. Средний столб при этом остается интактным (в отличие от 3^-х остальных главных видов переломов), действует в качестве fulcrum. Выделяют 2 подтипа:

A. боковой (редко)

B. передний: чаще всего между Т6-Т8 и Т12-L3

1. боковые спондилограммы: клиновидное сплющивание ТП спереди; высота задней части ТП не нарушена, нет подвывиха

2. КТ: СМК интактен, повреждение передней замыкательной пластинки

C. клинические проявления: без неврологических нарушений

2. взрывной перелом: в результате чисто осевой нагрузки → компрессия ТП → повреждение переднего и среднего столбов. В основном происходит в месте пояснично-грудного перехода, обычно между Т10 и L2

A. 5 подтипов (редким вариантом может быть взрывной перелом L5, см. с.723):

1. перелом обеих замыкательных пластинок: наблюдается в нижней части поясничного отдела (здесь осевая нагрузка → разгибание, в отличие от грудного отдела, где осевая нагрузка → сгибание)

2. перелом верхней замыкательной пластинки: наиболее частая форма взрывного перелома; наблюдается в области пояснично-грудного перехода. Механизм: осевая нагрузка + сгибание

3. перелом нижней замыкательной пластинки: редко

4. взрывной вращательный перелом: обычно в средней части поясничного отдела. Механизм: осевая нагрузка + вращение

5. взрывной боковой сгибательный перелом: механизм: осевая нагрузка + сгибание в сторону

B. рентгенологическая диагностика:

1. спондилограмма в боковой проекции: кортикальный перелом задней стенки ТП, снижение высоты задней части ТП, смещение костного фрагмента кзади за пределы замыкательных пластинок в СМК

2. спондилограммы в передне-задней проекции: ­ межножкового расстояния, вертикальный перелом дужки, расхождение фасеточных суставов. ­ межножкового расстояния является признаков несостоятельности среднего столба

3. КТ: перелом задней стенки со смещением костных отломков в СМК (в среднем просвет СМК оказывается перекрыт на 50%), ­ межножкового расстояния с расхождением дужки (включая суставные отростки)

4. миелография: большой центральный дефект

C. клинические проявления: зависят от уровня (СМ на грудном уровне более чувствителен и имеет меньше резервного пространства, чем спинномозговой конус), степени повреждения в момент травмы и степени перекрытия СМК

1. »50% пациентов не имеют неврологических нарушений при первичном осмотре (из них половина указывают на онемение, покалывания и/или слабость непосредственно после травмы, которые затем прошли)

2. среди пациентов, имеющих неврологические нарушения, полная параплегия наблюдается у »5%

3. переломы с пристегнутым ремнем безопасности^А: сгибание → повреждение обоих переднего и среднего столбов

A. 4 подтипа:

1. перелом Чэнса: на одном уровне, через кость

2. на одном уровне, через связки

3. на двух уровнях, через кость в зоне среднего столба и через связки в зоне переднего и заднего столбов

4. на двух уровнях, через связки в зонах всех трех столбов

B. рентгенологическая диагностика:

1. обзорные спондилограммы: ­ расстояния между остистыми отростками, переломы межсуставной части, горизонтальное расхождение ножек и поперечных отростков. Подвывиха нет

2. КТ: не подходит для этого типа переломов (основные изменения в плоскости аксиальных срезов). Можно обнаружить перелом межсуставной части

C. клинические проявления: без неврологических нарушений

4. переломовывихи: повреждение всех трех столбов в результате компрессии, растяжения, вращения или сдвигания → подвывих или дислокация

A. спондилограммы: иногда при проведении спондилограмм может произойти вправление. Обратите внимание на др. признаки тяжелой травмы: множественные переломы ребер, односторонние переломы суставных отростков, переломы остистых отростков, горизонтальные переломы дужек

B. 3 подтипа:

1. сгибательно-вращательный: полный разрыв заднего и среднего столбов и клиновидная компрессия в области переднего столба

a. спондилограммы в боковой проекции: подвывих или дислокация. Задняя стенка ТП сохраняется. ­ межостистого промежутка

b. КТ: вращение и смещение ТП с ¯ просвета СМК, защелкивание суставных отростков

c. клинические проявления: 25% пациентов не имеют неврологических нарушений. У 50% пациентов с неврологическими нарушениями наблюдается полная параплегия

2. сдвигание: повреждение всех 3^-х столбов (включая ППС)

a. когда травмирующая сила направлена сзади наперед (более частый вариант) тело вышележащего позвонка сдвигается вперед, приводя к перелому дужки (→ свободно болтающаяся дужка) и верхних суставных отростков нижележащего позвонка

b. клинические проявления: во всех 7 случаях была полная параплегия

3. сгибательно-дистракционные:

a. рентгенологически напоминают переломы с пристегнутым ремнем безопасности, но еще имеется подвывих или компрессия переднего столба >10-20% высоты ТП

b. клинические проявления: неврологические нарушения (в 3^‑х случаях неполная параплегия, в одном – полная)

^А некоторые авторы относят их к сгибательно-дистракционным переломам, однако этим термином также обозначают подтип переломовывихов

Табл. 25-25. Повреждение «столбов» позвоночника при четырех типах значительных травм пояснично-грудного отдела*

Сопутствующие повреждения

В дополнение к вышеуказанным могут иметь место сопутствующие повреждения: отрыв замыкательной пластинки ТП, повреждения связок, переломы таза и тазобедренных суставов.