Микроэкология и показатели гуморального иммунитета влагалища пациенток с неспецифическими воспалительными заболеваниями гениталий

В последние годы среди инфекционно-воспалительных заболеваний женс­ких половых органов все большее значение приобретают воспалительные про­цессы, этиологическими агентами которых служат условно-патогенные бакте­рии и грибы, являющиеся составной частью нормальной микрофлоры. Так, частота выявления вагинальных дисбиозов и неспецифических вагинитов в настоящее время достигает 30% в общей структуре заболеваний женских поло­вых органов (Алешкин В.А., Султанова СВ. и др., 2000; Минкина Г.Н., Ману-хин И.Б., Франк Г.А., 2001). Отсутствие специфической картины воспаления, вялое, часто бессимптомное его течение осложняют диагностику этих заболева­ний, что может способствовать хронизации процесса и развитию осложнений.

Традиционным способом микробиологического исследования в гинеколо­гии является обнаружение условно-патогенной микрофлоры в отделяемом. Вместе с тем, образование приэпителиальной биопленки, соотношение форми­рующих ее индигенных и условно-патогенных микроорганизмов определяет микроэкологический статус биотопа, развитие и длительность течения воспали­тельного процесса (Chow A.W., Percikal-Smith R., Bartlet K.H., 1986). KP влага­лища определяется также состоянием местного гуморального иммунитета (Воропаева Е.А., Афанасьев С.С. и др., 2005). В связи с этим важное практичес­кое значение приобретает комплексное изучение микроэкологии пристеночной и просветной зон влагалища в сочетании с определением гуморальных иммуно­логических показателей.

Е.А.Воропаевой и соавт. (2005) на базе Клинико-диагностическго центра МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского МЗ РФ проведено комплексное обследова­ние по цитологическим, микробиологическим и иммунологическим показате­лям 90 женщин, страдающих неспецифическими воспалительными заболева­ниями половых путей, и 30 клинически здоровых женщин контрольной груп­пы. Из исследования были исключены больные с наличием урогенитальных ИППП. Цитологическое исследование (микроскопия мазков) включало опре­деление наличия в секрете влагалища грамположительной и грамотрицатель-

42 Глава I

ной флоры, лейкоцитов, моноцитов, макрофагов, состояния эпителиальных клеток (Кира Е.Ф., 1994; Дмитриев ГЛ., 2003).

Микробиологическое исследование включало определение качественного и количественного состава микробиоценозов просветной и пристеночной областей влагалища. Для оценки состояния просветной микрофлоры забор материала производили из заднего свода влагалища стерильным ватным там­поном, а для оценки состояния пристеночной микрофлоры — с помощью цер-викальных цитощеток, позволяющих получить при соскобе со слизистой обо­лочки слой поверхностных эпителиальных клеток с адгезированными на их поверхности микроорганизмами. Полученный материал помещали в коллекто­ры с транспортной средой Amies с активированным углем. Согласно экспери­ментальным данным количество исследуемого материала при заборе тампоном составляло приблизительно 0,5 г, цитологической щеткой — 0,2 г. Материал с тампонов и цитощеток тщательно суспендировали в пробирках с предвари­тельно редуцированным бульоном Шеллера в соотношении 1:10. Далее из девяти последовательных 10-кратных разведений проводили высев секторами на общие и дифференциально-диагностические питательные среды. Посевы инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 24—96 ч в аэробных или анаэробных условиях в зависимости от исследуемой группы микроорга­низмов. Анаэробиоз создавали в анаэростатах с помощью газогенерирующих пакетов. Под стереоскопическим микроскопом подсчитывали число различ­ных видов колоний в каждом секторе и рассчитывали количество микроорга­низмов в lg КОЕ/г. Родовую и видовую идентификацию культур осуществляли на основании изучения морфологических, культуральных и биохимических свойств выделенных микроорганизмов.

Иммунологические исследования включали определение концентрации в секрете слизистой оболочки влагалища IgM, IgA, IgG, секреторного IgA (slgA) и свободного секреторного компонента (sc). После взятия материала из влага­лища для микробиологического исследования производили смывы со стенок влагалища 5 мл 6% раствора полиглюкина. Пробы замораживали в морозиль­ной камере при температуре —40°С. Оценку показателей проводили по стан­дартной методике Манчини (Mancini G., Carbonara A.O., HeremansJ.E, 1965).

Статистическую обработку результатов осуществляли с использованием методов дисперсионного и корреляционного анализов (Лакин Г.Ф., 1990). Удель­ное содержание микроорганизмов (С) вычисляли как среднюю интенсивность колонизации для каждого выделенного вида и выражали в lg КОЕ/г. Взаимосвязь показателей считали значимой при г>0,50.

Распределение больных с неспецифическими воспалительными заболева­ниями урогенитального тракта и здоровых женщин контрольной группы в соответствии с типом микробиоценоза представлено в таблице 1.6.

Обращает на себя внимание, что у 23,3% практически здоровых женщин был выявлен промежуточный тип микробиоценоза и у 16,7% — дисбиоз влага­лища. Нормоценоз влагалища определялся только у 60% здоровых женщин, что свидетельствует о необходимости уточнения критериев оценки биотопа влагалища в связи с изменением микроэкологических показателей, обусло­вленных экологическим неблагополучием региона.

Согласно данным цитологического исследования, при нормоценозе наблю­далось доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микро­флоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличие единичных лейкоцитов и еди­ничных «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла, типичное для нормального состояния биотопа влагалища. Промежуточ-

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 43

Таблица 1.6 Частота выявления микроэкологических нарушений у больных неспецифическим вагинитом и здоровых женщин контрольной группы

ный тип характеризовался умеренным или незначительным количеством лакто-бактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек, в мазках обнаруживались лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. При дисбиозе влагалища выявлялись снижение количества или полное отсутствие лактобактерий, значительное содержание полиморфных грамотри­цательных и грамположительных палочек и кокков (полимикробная картина мазка), наличие единичных «ключевых» клеток, умеренное количество лейко­цитов, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. При бактериальном вагини­те в мазках отсутствовали лактобактерий, выявлялись обильная грамотрица-тельная или грамположительная палочковая и/или кокковая флора, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наблюдался выра­женный фагоцитоз.

При проведении бактериологического исследования просветной и присте­ночной областей влагалища больных и здоровых женщин контрольной группы были выявлены следующие микроэкологические особенности микробиоцено­за влагалища.

При нормоценозе как в просветной, так и в пристеночной областях домини­ровали лактобациллы, выделявшиеся в 100% случаев в количестве 7,62+0,32 lg КОЕ/г, количество условно-патогенной микрофлоры не превышало 3 lg КОЕ/г (среднее значение 1,43±0,27).

При промежуточном типе микробиоценоза в просветной области влагали­ща обнаруживались факультативно-анаэробные микроорганизмы — стрепто­кокки (21,3%) и коринебактерии (19,7%) в количестве 2,73+0,31 и 1,86+0,24 lg КОЕ/г соответственно. Количество лактобацилл снижалось до 4,68+0,24 lg КОЕ/г в просветной и до 6,23+0,62 lg КОЕ/г в пристеночной области. В при­стеночной области также выделялись пептострептококки (27,6%) и пептокок-ки (12,4%) в количестве 3,28+0,32 и 2,78±0,24 lg КОЕ/г соответственно.

При дисбиозе влагалища наблюдалось резкое снижение количества лактоба­цилл, частота обнаружения которых не превышала 63,7% при интенсивности колонизации 2,73+0,21 lg КОЕ/г в просветной области и 3,96+0,52 lg КОЕ/г в пристеночной зоне. При этом на фоне снижения уровня лактобацилл наблю­дались следующие варианты микроэкологических нарушений просветного и пристеночного биотопов влагалища: 1) в просветной области, при полном отсутствии лактобацилл, наблюдалось значительное содержание — до 6,84±0,76 lg КОЕ/г — факультативно-аэробных бактерий с высоким патоген­ным потенциалом — р-гемолитических стрептококков (14,03%), стафилокок­ков (32,3%), энтеробактерий (31,6%), грибов рода Candida (21,1%) и др.; лакто-флора выявлялась в пристеночной области в небольшом количестве — 3,93+0,64 lg КОЕ/г; перечисленные выше факультативно-анаэробные УПМ в

44 Глава I

пристеночной зоне определялись в меньшем, по сравнению с просветной областью, количестве - 3,24±0,231g КОЕ/г;

2) в просветной области, при среднем содержании лактобацилл 2,74±0,28 lg КОЕ/г, выявлялись облигатно-анаэробные микроорганизмы в незначительном количестве — 3,28±0,72 lg КОЕ/г, в пристеночной зоне наблюдалось нараста­ние количества облигатно-анаэробных грамположительных и грамотрицатель-ных УПМ (аналогичных выявленным в просветной области): пептострепто-кокков (63,2%), пептококков (36,8%), пропионибактерий (17,2%), бактероидов (31,6%), клостридий (7,3%) и др. до 8 lg КОЕ/г, при среднем значении -7,28±0,42 lg КОЕ/г, а содержание лактобацилл не превышало 3,76±0,24 lg КОЕ/г.

Таким образом, при дисбиозе влагалища наблюдалось доминирование факультативно-анаэробной флоры в просветной области или облигатно-анаэ-робной флоры в пристеночной зоне при резком снижении количества лактоба­цилл по сравнению с нормоценозом. Вместе с тем, у 17 (29,8%) пациенток с дисбиозами выявлялись ассоциации факультативно- и облигатно-анаэроб­ных бактерий, представленные 2—3 видами микроорганизмов.

При бактериальном вагините лактобациллы выявлялись в отдельных слу­чаях (у 21,7% обследованных) в незначительном количестве — 2,58+0,47 lg КОЕ/г, в основном в пристеночной области. В просветной и пристеночной областях доминировали монокультуры условно-патогенных факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов в количестве от 6 до 8 lg КОЕ/г при средних значениях 6,28+0,43 и 7,96+0,34 lg КОЕ/г соответ­ственно. Основными возбудителями воспалительного процесса являлись грам-отрицательные облигатные неспорообразующие анаэробы (51,5%), Gardnerella vaginalis (36,4%), стафилококки (21,2%), энтеробактерии (39,3%), грибы рода Candida (24,2%), (3-гемолитические стрептококки (18,2%). При длительном течении воспалительного процесса наблюдалось увеличение концентрации условно-патогенной флоры в пристеночной области.

Таким образом, было выявлено изменение микробиоценозов посветной и пристеночной областей влагалища в зависимости от степени тяжести инфек­ционного процесса, обусловленное снижением уровня протективной микро­флоры влагалища — лактобацилл, увеличением удельного содержания условно-патогенных факультативно-анаэробных микроорганизмов в просветной обла­сти и облигатно-анаэробных микроорганизмов в пристеночной области.

В связи с тем, что местная резистентность слизистых оболочек обусловлена как качественным и количественным составом микрофлоры, так и соотноше­нием гуморальных иммунных компонентов, мы исследовали корреляцию содержания секреторных иммуноглобулинов IgA, slgA, IgG, IgM и sc в ваги­нальных смывах с удельным содержанием условно-патогенной вагинальной микрофлоры у больных с неспецифическими воспалительными заболевания­ми половых путей и здоровых женщин. В ходе исследования были выявлены следующие закономерности.

При нормоценозе в вагинальных смывах не определялись IgA и IgM, а содер­жание slgA, IgG и sc составляло менее 10 мкг/мл: 6,4+0,2, 7,8+1,2 и 7,2±0,8 соответственно. При промежуточном типе микробиоценоза влагалища IgA и IgM выявлялись в количестве менее 10 мкг/мл: 6,8±0 и 7,3+0,4 мкг/мл соответ­ственно. Возрастало содержание slgA, IgG и sc: 14,3+2,3, 12,3±1,6 и 18,6+3,6 мкг/мл соответственно. У больных с дисбиозом влагалища концен­трация IgA составляла 12,3+2,4 мкг/мл, IgG — 17,4+1,3 мкг/мл, значительно возрастало содержание IgM — 16,4±0,8 мкг/мл, slgA — 26,4+4,2 мкг/мл и sc — 36,4+6,4 мкг/мл. У больных с неспецифическими вагинитами было выявлено

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 45

Таблица 1.7 Коэффициенты корреляции между содержанием условно-патогенной микрофлоры и концентрацией секреторных lg при различных типах микробиоценоза влагалища

Примечание: К — средняя концентрация lg в секрете влагалища; С УПМ — среднее значение содержания условно-патогенной микрофлоры; г — коэффициент корреляции величин К и УПМ.

значительное содержание в вагинальных смывах slgA (42,4±4,8 мкг/мл) и sc — 86,7±7,2 мкг/мл. Возрастало также содержание IgM и IgA — 22,3+3,6 и 28,4±4,2 мкг/мл соответственно. Содержание IgG изменялось незначительно -19,3+2,3 мкг/мл.

При статистической обработке данных микробиологического и иммуноло­гического исследований 120 образцов, полученных от 90 больных и 30 здоро­вых женщин, была выявлена выраженная корреляция удельного содержания условно-патогенной флоры (С) и концентраций иммуноглобулинов классов А и М, а также slgA и sc в секрете влагалища. Коэффициент корреляции С и IgA составлял 0,74, С и slgA - 0,83, С и IgM - 0,68, С и sc - 0,73. Не было выявле­но достоверной корреляционной зависимости между содержанием IgG и С {г =-0,42).

Для уточнения полученных данных был проведен корреляционный анализ микроэкологических и иммунологических показателей с учетом патологичес­ких изменений типа микробиоценоза (табл. 1.7).

При нормоценозе и промежуточном типе микробиоценоза влагалища не было выявлено достоверной корреляционной зависимости между количе­ством условно-патогенной микрофлоры и показателями гуморального имму­нитета (К0,3). Вместе с тем, у больных с дисбиозами и бактериальными ваги­нитами наблюдалась выраженная корреляция между удельным содержанием УПМ и уровнями IgM и IgA, а также slgA и sc в секрете влагалища (г>0,5).

46 Глава I

Коэффицент корреляции С и IgG не превышал 0,23, что свидетельствовало об отсутствии корреляционной зависимости.

Приведенные результаты исследования указывают на важное значение системы местного иммунитета как эндогенного регулятора микробиоценоза влагалища. Этот механизм включается при существенном сдвиге эубиоза вла­галища, сопряженном с развитием патологического состояния.

Полученные данные могут быть использованы в качестве диагностических критериев при оценке степени тяжести воспалительного процесса, иммуноло­гической реактивности организма и эффективности лечения женщин, стра­дающих неспецифическими воспалительными заболеваниями урогенитально-го тракта.