Дисбиотические нарушения нормального состава микрофлоры влагалища

1.3.2.1. Микроценоз влагалища у женщин с вагинальными инфекциями Поиски моноэтиологического фактора у женщин с клиническими проявле­ниями воспалительного процесса во влагалище и шейке матки (за исключени­ем абсолютных патогенов — возбудителей венерических заболеваний) так и не увенчались успехом. То одни, то другие авторы доказывали этиологическую роль различных УПМ как моновозбудителей «неспецифических» вагинитов и/или цервицитов. Так, долгое время обсуждалась самостоятельная этиологи­ческая роль гарднереллы, генитальных микоплазм, эшерихий, золотистого стафилококка, а с освоением анаэробной техники культивирования — бакте-

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 35

роидов, анаэробных вибрионов (Marguez-Davila G., Martinez-Barreda C.E., 1985; Chow A.W., Percikal-Smith R, Bartlet K.H., 1986; Larsson P.B., Bergman B.B., 1986; Wilson J.D., Ralph S.G. et al., 1999). Однако точка зрения о роли очередного моновозбудителя легко опровергалась исследователями, которые обнаружива­ли те же микроорганизмы у практически здоровых женщин (Zunin A., Martinel-lo P. et al., 1981; Hammann R., Kronibus A., Lang N.. 1987).

Усовершенствование методов культивирования микроорганизмов способ­ствовало формированию новых взглядов на микрофлору как на микроэкологи­ческую систему со сложными, взаимозависимыми отношениями как между отдельными ее членами, так и в кооперации с иммунной системой организма. Это позволило с новых позиций подойти к решению проблемы. Показано, что устойчивость вагинальной микроэкосистемы зависит от многих эндо- и экзо­генных факторов. Было установлено, что патологические сдвиги в вагинальном микроценозе наступают при таких стрессовых воздействиях, как лечение анти­биотиками (местное или системное), цитостатиками, гормонами, проведение лучевой терапии, особенно на фоне эндокринопатий (в первую очередь при диабете), при анемии, врожденных пороках развития половых органов, при использовании контрацептивов и других состояниях, ведущих к нарушению иммунного статуса. Условия дизадаптации являются фоном, на котором разви­ваются дисбиотические процессы, в частности в вагинальном микроценозе. Работы, в которых изучалось количественное соотношение ассоциантов в микроценозе, убедительно показали, что именно нарушение количественного соотношения бактериальных видов приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса во влагалище (вагинит, вагиноз). Степень нарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового состава ассоциан­тов, так и количественного уровня каждого вида. Таким образом, возникающие изменения носят чаще всего полимикробный характер, хотя возможны абсо­лютное преобладание и, следовательно, ведущая роль какого-нибудь одного вида. Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробно­го сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита с выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспале­ния. Классическим примером такого вагинита является кандидозный вульвова-гинит.

В настоящее время уже недопустимо основывать диагностику вагинальных инфекций только на результатах выявления одного какого-либо микроорга­низма, который потенциально может быть возбудителем воспалительного про­цесса. Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выражен­ного дисбаланса в составе микроценоза, имеются в 20—30% случаев клиничес­ки выраженных инфекций влагалища. Около 50% нарушений состава микро­ценоза влагалища протекают без клинических проявлений, хотя влияние бес­симптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимо, чем при наличии жалоб (так как они остаются невыявленны-ми и, следовательно, не подвергаются своевременному лечению). Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлением абсо­лютных патогенов (возбудителей ИППП) должна включать характеристику состава вагинального микроценоза.

При обследовании 160 женщин с первичным хламидиозом были выявлены нарушения микрофлоры влагалища, которые характеризовались снижением количества лактобацилл (Афанасьев С.С., Алешкин В.А и др., 2000). Достаточно часто выявлялось повышенное количество грибов рода Candida, реже высевались Staphylococcus aureus, E. coli и микроорганизмы рода Proteus (табл. 1.2).

36 Глава I

Таблица 1.2 Нарушения микрофлоры влагалища при хламидиозе у 160 обследованных пациенток

Таблица 1.3 Нарушения микрофлоры влагалища у женщин с хроническими смешанными рецидивирующими ИППП

Нарушения микрофлоры влагалища у женщин с ИППП (хронические рецидивирующие заболевания урогенитального тракта) характеризуются сни­жением количества лактобацилл и бифидобактерий. На этом фоне выявляется рост в большом процентном соотношении стафило- и стрептококков — 68 и 79% соответственно. Реже высеваются грибы рода Candida — 46%, Е. coli — 28% и Proteus— 12% (табл. 1.3) (Алешкин В.А., Султанова СВ. и др., 2000; Султано­ва СВ., Алешкин В.А и др., 2000).

Выраженность дисбактериоза коррелировала с нарушениями иммунного статуса макроорганизма (табл. 1.4). Исследование зависимости между показа­телями клеточного иммунитета и нормофлорой влагалища у женщин (п = 57) выявило сильную прямую связь с г = 0,78 при mr = 0,21; среднюю прямую связь нормофлоры влагалища с показателями фагоцитарной активности с г = 0,62 при mr = 0,17; среднюю обратную связь между фагоцитарной активно­стью и условно-патогенной флорой (г = —0,69 при mr = —0,17), при которой коэффициент корреляции превышает среднюю ошибку более чем в 3 раза, что позволяет считать выявленные показатели достоверными. Зависимость между показателями клеточного иммунитета и количеством условно-патоген­ной флоры влагалища была определена как обратная сильная связь с г = —0,92 при mr = —0,27 (r/mr>3). Установлена сильная прямая связь ИФН-статуса (у- и а-ИФН) с нормофлорой влагалища с г = 0,85 при mr = 0,28 и г = 0,76 при mr =

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 37

Таблица 1.4 Выраженность корреляционной зависимости показателей микробиоценоза влагалища и иммунологической реактивности организма

Примечание: mr превышает г более чем в 3 раза; сильная связь - 0,7—0,99; средняя связь - 0,3-0,69.

0,22 (r/mr >3), а также сильная обратная связь с условно-патогенной флорой с г = —0,89 при mr = —0,26 (Алешкин В.А., Султанова СВ. и др., 2000).

1.3.2.2. Оценка микроэкологии влагалища при диагностике вагинальных инфекций

Как уже отмечалось, микроэкологические исследования позволяют с новых позиций переосмыслить роль УПМ в патологии, в частности, определить инфек­ционный, но не воспалительный генез ряда патологических состояний и понять необходимость интегральной оценки состояния микроценоза влагалища как диагностической процедуры, результаты которой следует учитывать при выборе рациональных мер профилактики и/или лечения. Диагностика оппортунистиче­ских вагинальных инфекций (вызванных УПМ) принципиально отличается от заболеваний, вызванных абсолютными патогенами (ИППП), тем, что само по себе выделение (индикация) микроорганизмов из патологического материала не является доказательством их этиологической роли, так как те же микроорганиз­мы колонизируют влагалище в норме. Только количественные микробиологи­ческие исследования, определяющие соотношение отдельных видов в микроце­нозе, могут в относительно полной мере характеризовать состояние микроцено­за влагалища и степень его нарушения. Клиническая практика также показала, что успех терапии и особенно отдаленные результаты лечения вагинальных инфекций зависят не только от элиминации бактерий, вызвавших заболевание, но и от полноты восстановления состояния нормоценоза.

На основании комплексного микробиологического обследования более 1000 женщин разработаны критерии оценки состояния вагинальной микроэко­логии (Воропаева Е.А., Афанасьев С.С. и др., 2005), которые могут быть исполь­зованы в повседневной практической работе клинических микробиологов.

Согласно этим критериям микробиологическая диагностика вагинальных инфекций должна включать следующие этапы:

• исключение ИППП;

• микроскопию влагалищного мазка, окрашенного по Граму;

38 Глава I

Таблица 1.5 Оценка общей микробной обсемененности влагалищного отделяемого

• посев вагинального отделяемого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы.

При микроскопии влагалищного мазка, окрашенного по Граму, оценивают: 1) состояние эпителия влагалища — преобладают поверхностные, промежуточ­ные или парабазальные клетки, имеются «ключевые» клетки; 2) лейкоцитар­ную реакцию — ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность; 3) состав микрофлоры — количественная и качественная оценка. При количественной характеристике микрофлоры эффективны крите­рии R.P.Nugent и соавт. (1991), модифицированные А.С.Анкирской. Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией (табл. 1.5).

Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех мор-фотипов по их морфологическим признакам: морфотипы лактобацилл, гард-нерелл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов (дрожжевые клетки, бластоспоры, фрагменты псевдомицелия). В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие простейшие.

Как известно, микроскопия нативных мазков в световом микроскопе допу­скает выявление микроорганизмов, присутствующих в биоматериале в количе­стве, обычно превышающем 5 lg КОЕ/мл. Поэтому диагностику БВ можно обоснованно базировать на данных микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных анаэробных бактерий (бактероиды, мобилун-кус) и гарднереллы выявляются в мазках в очень большом количестве (4+), как ни при какой другой патологии.

В отношении факультативно-анаэробных бактерий диагностическая цен­ность микроскопического исследования значительно ниже. Это связано в пер­вую очередь с тем, что патогенные свойства у этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом их количестве (на уровне 4—5 lg КОЕ/мл) и они могут быть не выявлены при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативных анаэробов обнаруживаются в нативных мазках вагинального отделяемого (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения), они оди­наковы у многох видов и родов (колиформные палочки, грамположительные кокки), тогда как их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут отличаться заметным разнообразием (в отличие от строгих анаэробов). Игнорирование этих особенностей может быть причиной неэффективности лечения. Поэтому для полноценной характерстики факультативно анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов, в первую очередь лактобацилл (которые по морфологии бывают сходны со многими видами грамположитель­ных облигатно анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибак-

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 39

терии и др.)), необходим посев вагинального отделяемого. Используют 5% кро­вяной агар (наиболее универсальная питательная среда), среду для выделения генитальных микоплазм, среду Сабуро (для грибов), среду МРС (для культиви­рования лактобацилл). Результаты культурального исследования дают возмож­ность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов (в том числе и грибов), а также лактобацилл (подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии мазков ваги­нального отделяемого, окрашенных по Граму).

Кроме того, в случаях, когда диагноз БВ установлен при микроскопии нативного вагинального мазка, результаты определяют повышенные титры УПМ (дрожжевые грибы, энтерококки, колиформные бактерии и др.), которые могут стать причиной осложнений после проведения этиотропной терапии.

Особо следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких титрах являются фактором повышенного риска для плода (листерии, стрептококки групп А и В).

1.3.2.3. Микробиологические критерии оценки состояния микроэкологии влагалища Нормоценоз

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже промежуточных; «ключе­вые» клетки отсутствуют, иногда встречаются «ложноключевые» клетки; 2) лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена — единичные лей­коциты в поле зрения; 3) общее количество микроорганизмов «умеренное» или «большое»; 4) доминирующий морфотип — лактобациллы. Другие морфотипы либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единицами в поле зрения.

Б. Культуральный метод:

1) общая микробная обсемененность — 6—8 lg КОЕ/мл;

2) абсолютно преобладают лактобациллы;

3) УПМ в низком титре — менее 4 lg КОЕ/мл или отсутствуют. Промежуточный вариант микроценоза

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен поверхностными клетками, могут встречаться единичные «ключе­вые» клетки; 2) количество лейкоцитов не более 10 в поле зрения; 3) общее количество микроорганизмов «умеренное» или «большое»; 4) доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании со сниженным титром лактоморфотипов.

Б. Культуральный метод: 1) общее микробное обсеменение вагинального отделяемого колеблется от 7 до 9 lg КОЕ/мл; 2) титр лактобацилл снижен, но может достигать умеренных величин (5—7 lg КОЕ/мл); 3) присутствие лактоба­цилл сочетается с умеренным или высоким титром облигатных анаэробов и гарднерелл (5-7 lg КОЕ/мл).

Примечание: при неиспользовании строго анаэробной техники культиви­рования будет выявлен рост только лактобацилл.

Бактериальный вагиноз(БВ)

А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточ­ные клетки, присутствуют «ключевые» клетки; 2) лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует; 3) общее количество микроорганизмов «массивное», реже «большое»; 4) преобладают морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсутствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения.

40 Глава I

Б. Культуральный метод: 1) общая обсемененность превышает 9 lg КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорга­низмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих УПМ (при сочетанной патологии), чаще в небольшом титре; 2) полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно анаэробных видов и гарднереллы; 3) отсутствие роста лактобацилл или их титр резко снижен (менее 4 lg КОЕ/мл).