ПРОТИВОИНФЕКЦИОННАЯ ЗАЩИТА РЕПРОДУКТИВНЫХ ОРГАНОВ ЖЕНЩИНЫ

Урогенитальная инфекция (УГИ) является основной причиной возникно­вения многих заболеваний, встречающихся в акушерстве и гинекологии. Отрицательное действие ее многогранно. УГИ вызывает не только воспали­тельные заболевания женских половых органов, что само по себе приводит к различным тяжелым осложнениям, но и является фактором патогенеза дру­гих невоспалительных заболеваний: миомы, эндометриоза, опухолей яични­ков и др. Кроме того, УГИ может приводить к аутоиммунным процессам в организме с развитием ДВС-синдрома. Во время беременности УГИ обусло­вливает возникновение многих осложнений, среди которых особое значение имеют невынашивание беременности и внутриутробное инфицирование плода.

В настоящее время большое внимание уделяется противоинфекционной резистентности организма, в которой условно выделяют системные и локаль­ные факторы (Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цибиков Н.Н., 1989; Нуруше-ваС.М., 1996; Пауков B.C., ГостищевВ.К. и др., 1996).

Исследование особенностей местного иммунитета у больных с ВЗОМТ получило широкое распространение только в последние годы, в связи с чем в

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 25

литературе данные о показателях местного иммунитета слизистых оболочек полового тракта немногочисленены (Митков В.Г., 2004).

По мнению многих авторов (Говалло В.И., 1987; Теплякова М.В., Радион-ченкоА.А., Рыжова И.А., 1990; Медведев Б.И., Долгушина В. Ф., 1993;Хмель-ницкий O.K., 1994; Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф., Смольникова Л.А., 1995; ДергачеваТ.И., 1996; Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф. и др., 1996; Сапин М.Р., Этинген Л.Е., 1996; Долгушин И.И., Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф., 1997), антимикробная устойчивость генитального тракта обеспечивается сложным защитным комплексом, в состав которого входят:

• анатомо-физиологические особенности строения наружных половых орга­нов;

• нормальная микрофлора влагалища, которая обеспечивает колониза­ционную резистентность генитального тракта;

• микроэкология шейки матки, слизистая оболочка которой обладает чрез­вычайно высокими бактерицидными свойствами, имеет автономную иммунную систему и является последним барьером для восходящей инфекции;

• состояние реактивности организма на локальном и общем уровнях, к кото­рым относят неспецифические и иммунные факторы защиты.

Неспецифические факторы защиты обеспечивают естественную резистент­ность организма к инфекциям. Среди них выделяют:

• естественные барьеры — кожа, слизистые оболочки, которые первыми вступают в контакт с возбудителями инфекций. Слизистые оболочки обладают выраженными бактерицидными свойствами, обусловленными продукцией секреторного иммуноглобулина A (slgA) и лизоцима;

• систему фагоцитоза, включающую нейтрофилы и макрофаги. Фагоцитар­ная функция нейтрофилов оценивается по трем показателям: активности фагоцитоза (процент фагоцитирующих нейтрофилов); интенсивности фагоцитоза (среднее число частиц, поглощенных одним нейтрофилом); завершенности фагоцитоза (индекс переваривания) (Макаров К.В., 1998);

• систему комплемента, представляющую собой комплекс сывороточных белков, который активирует фагоцитоз, участвует в регуляции гумораль­ного иммунитета и синтеза макрофагов;

• бактерицидные гуморальные факторы, к которым относятся лизоцим, фибронектин, лактоферрин и др.;

• систему интерферонов (ИФН), которые значительно опережают ответ иммунной системы, обладают антивирусной, иммуномодулирующей, противоопухолевой активностью;

• систему нормальных киллеров, функционирующих как эффекторы про­тивовирусной защиты.

Специфическая резистентность организма обеспечивается иммунной защитой, основной функции которой является способность отличать соб­ственные структуры от генетически чужеродных (антигенов), перерабатывать и элиминировать их (Долгушин И.И., Долгушина В.Ф., Телешева Л.Ф., 1997; Кетлинский С.А., Калинина И.М., 1998).

Существует 2 типа иммунного ответа: гуморальный и клеточный. В гумо­ральном ответе основную роль играют В-лимфоциты, которые продуцируют иммуноглобулины, направленные против антигенов; в клеточном — Т-лимфо-циты, которые в ответ на антиген дифференцируются либо в цитотоксические Т-лимфоциты (CD8), осуществляющие киллерную функцию, либо в Т-хелпе-ры (CD4), активирующие цитотоксичность макрофагов, а также принимаю-

26 Слава I

щие активное участие в гуморальном ответе. Центральная роль в регуляции иммунных реакций как на локальном уровне слизистых оболочек, так и на уровне всего организма в целом отводится цитокинам, которые являются медиаторами межклеточных взаимоотношений (Долгушина В.Ф., 1991).

Благодаря слаженному функционированию всех факторов резистентности организм надежно защищен от воздействия инфекционных агентов. Поэтому перспективным в своевременной профилактике и лечении воспалительных заболеваний гениталий является изучение факторов противоинфекционной защиты, как на локальном, так и на органном уровнях.

1.3.1. Нормальный микробный биоценоз влагалища

В настоящее время большое значение в развитии воспалительных заболева­ний половых органов отводится нормальной микрофлоре влагалища, которая обеспечивает колонизационную резистентность (КР) генитального тракта. КР подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающих стабильность коли­чественного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размно­жение условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), входящих в состав нор­мального микроценоза, и распространение их за пределы экологической ниши.

В разные периоды жизни женщины в зависимости от активности репродук­тивной функции микроценоз влагалища имеет определенные особенности, однако в любом периоде взаимодействие микрофлоры с иммунной системой организма обеспечивает состояние КР.

Вагинальная микроэкосистема состоит из постоянно обитающих (индиген-ная) и транзиторных (случайная микрофлора) микроорганизмов.

Индигенная микрофлора доминирует по численности популяции, хотя количество представляющих ее видов невелико, в отличие от видового разно­образия транзиторных микроорганизмов, общая численность которых в норме не превышает 3—5% от всего пула, составляющего микроценоз. Состояние КР влагалища связывают именно с индигенной микрофлорой, которая у женщин репродуктивного возраста представлена обширной группой лактобацилл. Бла­годаря специфической адгезии на эпителиальных клетках влагалища образует­ся биопленка, состоящая из микроколоний лактобацилл, окруженных продук­тами их метаболизма — гликокаликсом.

В репродуктивном возрасте состав вагинального отделяемого многокомпо­нентен, определяется присутствием секрета бартолиновых и парауретральных желез, транссудата стенок влагалища, отторгшихся эпителиальных клеток, слизи цервикального канала, эндометриальной и трубной жидкости. Концентрация различных компонентов вагинальной среды колеблется в зависимости от дня менструального цикла, однако в ней постоянно присутствуют хлориды натрия и калия, сульфаты, витамины, ионы металлов, муцин, ферменты (амилаза, глюко-зидаза, антитрипсин), белки (альбумины и глобулины), комплексные углеводы, липиды, жирные кислоты. Характерны для вагинальной среды также низкое содержание растворимого кислорода (который является продуктом жизнедея­тельности микроорганизмов) и низкий редокс-потенциал.

У женщин детородного возраста слизистая оболочка влагалища состоит из 4 слоев эпителиальных клеток: базального, парабазального (митотически активного), промежуточного (гликогенсодержащего) и поверхностного (слу-щивающегося).

Эстроген, вырабатываемый яичниками, стимулирует митотическую актив­ность, созревание эпителиальных клеток и синтез в них гликогена. Эстроген-

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 27

ные рецепторы располагаются в базальном и парабазальном слоях слизистой оболочки и практически отсутствуют в поверхностных слоях. Количество этих рецепторов колеблется на протяжении менструального цикла. Их больше в про-яиферативной, чем в секреторной фазе цикла, а в детском возрасте и в постме­нопаузе их количество минимальное. Таким образом, только на фоне достаточ­ного уровня эстрогенов проявляется митотическая активность парабазального слоя и, следовательно, созревание, пролиферация вагинального эпителия. Тем самым эстрогены стимулируют синтез гликогена в промежуточных клетках. В процессе деструкции созревших поверхностных клеток освобождается глико­ген, который служит субстратом для бактериальных ферментов. Происходит расщепление гликогена с образованием глюкозы — основного источника энер­гии для вагинальных лактобацилл. Бактерии утилизируют глюкозу в процессе анаэробной ферментации, конечным продуктом которой является молочная кислота. Именно такой цикл химических превращений определяет кислую реакцию вагинальной среды (рН 3,8—4,5), что благоприятствует выживанию ацидофильных микроорганизмов, в первую очередь — лактобацилл.

Взаимодействие лактобацилл с другими членами вагинального микроцено­за носит сложный характер, патогенетические механизмы которого остаются неизученными. Однако бытующее со времен Додерлейна представление о вагинальной микрофлоре как постоянной и однородной, состоящей из лакто­бацилл, в настоящее время значительно изменилось.

Результаты современных исследований позволяют охарактеризовать ваги­нальную микроэкосистему как весьма динамичную и многокомпонентную по видовому составу. Строгая эстрогенная зависимость является ее отличительной особенностью и объясняет динамическую изменчивость в разные периоды жизни женщины (отсутствие функциональной активности яичников в детском возрасте, половое созревание, детородный возраст, постменопауза) и на протя­жении менструального цикла в репродуктивном возрасте.

Расшифровка, понимание механизмов, обеспечивающих физиологическую роль индигенной микрофлоры влагалища, открывают пути к профилактике различных патологических состояний.

1.3,1.1. Микрофлора влагалища у девочек

У девочек сразу после рождения слизистая оболочка влагалища имеет хоро­шо выраженные четыре слоя эпителиальных клеток, что связано с высоким уровнем в крови плода половых гормонов, в том числе эстрогенов. Такая эстроге-новая насыщенность носит пассивный характер и объясняется трансплацентар­ным переходом в кровоток плода половых гормонов, синтезируемых материн­ским организмом. Эстрогены стимулируют у плода и новорожденной девочки синтез гликогена в промежуточных клетках влагалищного эпителия, что создает благоприятные условия для приживления лактобацилл. Они доминируют в содержимом влагалища в первые недели жизни. Величина рН отделяемого влага­лища составляет около 4,0. По мере снижения в крови ребенка концентрации материнских эстрогенов (в течение 4—6 нед.) прекращается эстрогензависимое созревание влагалищного эпителия. Он становится тонким, пролиферации пара-базальных клеток не происходит, синтез гликогена прекращается, исчезают усло­вия для жизнедеятельности лактобацилл. Осуществляется постепенное вытесне­ние лактобацилл микроорганизмами соседних локусов — кожи промежности и наружных половых органов, прямой кишки. В этот период жизни девочки вплоть до наступления менархе и становления менструальной функции на фоне нефунк-ционирующих яичников в составе микрофлоры влагалища доминируют грампо-

28 Глава I

ложительные кокки - эпидермальный и другие коагулазоотрицательные стафи­лококки, микрококки, негемолитический стрептококк. Реже встречаются непа­тогенные нейссерии и коринебактерии, еще реже - эшерихии и энтерококки. Показатель рН вагинального содержимого увеличивается до 6,0—6,5.

Исследования показали, что существует тесная взаимосвязь между уровнем физического и полового развития, биоценозом влагалища, становлением иммунной системы (Афанасьев С.С., Алешкин В.А. и др., 2000; Кулаков В.И., Алешкин В.А. и др., 2000; Салолина И.В., 2000; Бойко А.В., Алешкин В.А. и др., 2001).

Микробная флора влагалища у девочек до полового созревания преимущест­венно кокковая, по мере полового созревания увеличивается количество лак-тобацилл, и у половозрелых девочек микрофлора практически полностью представлена лактобациллами.

Количественное определение микроорганизмов в вагинальном секрете показало, что у здоровых девочек 6—8 лет общее микробное число (ОМЧ) коле­блется от 10² до 10⁵ КОЕ/мл, флора преимущественно кокковая (рис. 1.1). По мере взросления девочки ОМЧ увеличивается и у здоровых девочек старше 9 лет (но не имеющих менструаций) составляет 10⁵—10⁶ КОЕ/мл, лактобацил-лы присутствуют в количестве 10²—10³ КОЕ/мл. У девочек, менархе у которых уже наступило, микрофлора влагалища становится обильнее, ОМЧ составляет 10⁵—10⁷ КОЕ/мл, в основном это лактобациллы, количество сопутствующих им микроорганизмов обычно не превышает 10³—10⁴ КОЕ/мл. Таким образом, изменение микробного числа по мере взросления девочки происходит за счет увеличения количества лактобацилл и некоторого снижения численности кок­ковой флоры (Бойко А.В., Алешкин В.А. и др., 2001).

1.3.1.2. Микрофлора влагалища у женщин репродуктивного возраста Изучению влагалищной микрофлоры у женщин репродуктивного возра­ста посвящено много исследований, начиная с классических работ Додер-

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 29

лейна (1892). По мере совершенствования микробиологических технологий и проведения комплексных исследований — биохимических, гормональных с уче­том клинических, микробиологических и эпидемиологических данных — углу­блялись представления о микроэкологии вагинального биотопа. Большинство опубликованных работ (в основном ранние публикации) касаются выделения и идентификации бактериальных видов без определения их численности. В меньшем числе работ (более поздние исследования) изучали общую числен­ность всех микроорганизмов, но не отдельных видов. И только в последние годы появились работы, в которых проводят как изучение видового состава, так и определение численности каждого фенотипа, входящего в микроценоз, т.е. имеет место качественная и количественная оценка состава микроценоза.

У здоровых женщин детородного возраста общее количество микроорга­низмов в вагинальном отделяемом составляет 6—8,5 lg КОЕ/мл (или на 1 г) и состоит из разнообразных видов, число которых может достигать 40 и более (Муравьева В.В., 1997; Коршунов В.М., Володин Н.Н. и др., 1999; Onder-donk A.B., Wissemann K.W., 1993). Доминирующим родом влагалищной среды являются Lactobacillus spp. (95—98%) — большая группа бактерий, в основном микроаэрофилов, в сочетании с облигатно-анаэробными видами. Несмотря на разнообразие видового состава лактобацилл, выделяемых из влагалища здоро­вых женщин (более 10 видов), не удается определить ни одного вида, который присутствовал бы у всех женщин (Коршунов В.М., Володин Н.Н. и др., 1999; Onderdonk A.B., Wissemann K.W., 1993). Чаще всего удается выделить следую­щие виды лактобацилл: L. acidophilus, L. brevis, L.jensenii, L. casei, L. leishmanii, L. plantarum.

Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ, способность при ферментативном расщеплении гликогена образовы­вать молочную кислоту, снижающую уровень рН до 4,0—4,5, обеспечивают наиболее благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл и пре­пятствуют размножению ацидофобных бактерий.

Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделить коагулазоотрицательные стафилококки, в первую очередь S. epidermi-dis, Corynebacterium spp., Streptococcus spp., Bacteroides — Prevotella spp., Mycopla­sma hominis, которые обычно присутствуют в умеренном количестве (до 4 lg КОЕ/г). Столь же часто, но в меньшем количестве встречаются Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veillonella spp., Eubacterium spp.

Среди сравнительно редко встречающихся микроорганизмов (менее чем у 10% обследованных) обнаруживаются Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Acti­nomyces spp., Fusobacterium spp., Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp., E. coli и другие колиформные бактерии, Mycoplasma fermentans, Gardnerella vaginalis, Candida spp.

Как видно из этого перечня, видовое разнообразие вагинальной микрофло­ры велико, а возможные сочетания микроорганизмов столь многочисленны, что можно говорить лишь о некоторых общих тенденциях. Так, большинство исследователей считают, что у здоровых женщин, кроме лактобацилл, чаще всего присутствуют непатогенные коринебактерии и коагулазоотрицательные стафилококки - у 60-80% обследованных (Соловьева И.В., 1987; Муравье­ва В.В., 1997; Duerden B.L., 1980). Среди облигатно анаэробных видов боль­шинство исследователей обращает внимание на группу Bacteroides—Prevotella, что связано с высокой их значимостью как этиологических агентов при воспа­лительных заболеваниях гениталий. Эти микроорганизмы (преимущественно

30 Глава I

вид В. bivius) встречаются в низких титрах у 55% здоровых женщин (Masfa-ri A.N., Duerden B.L., 1986).

Микроценоз влагалища является динамичной экосистемой, чутко реаги­рующей на изменения уровня половых гормонов в крови. Проведенные коли­чественные и качественные исследования вагинальной микрофлоры (Saut­ter R.L., Brown WJ., 1980; Larsen В., Galask R.P., 1982; Johnson S.R., Petzold C.R., Galask R.P., 1985) также показали, что концентрация и видовой состав микроор­ганизмов, выделенных в разные фазы менструального цикла, колеблются в зна­чительных пределах. A.B.Onderdonk и соавт. установили, что снижение общего числа бактерий во время менструации происходит в основном за счет уменьше­ния количества лактобацилл. Численность же облигатных анаэробов из группы бактероидов относительно увеличивается по сравнению с их числом на 21-е сутки менструального цикла. Другие авторы (Sautter R.L., Brown W.J., 1980; Lar­sen В., Galask R.P., 1982; Johnson S.R., Petzold C.R., Galask R.R, 1985) также отме­чают, что во время менструации численность лактобацилл снижается, и они вытесняются разнообразными грамположительными факультативно анаэроб­ными микроорганизмами, такими как коагулазоотрицательные стафилококки, коринебактерии, стрептококки. A.B.Onderdonk и соавт. (1986) проведено уни­кальное микробиологическое исследование вагинального отделяемого у 8 жен­щин в течение 9 мес. Среди идентифицированных микроорганизмов были представители 61 вида грамположительных и грамотрицательных бактерий. Авторы обращают внимание на то, что во влагалищной среде может быть обна­ружено множество разнообразных фенотипов, но у одной и той же женщины набор этих видов относительно постоянен на протяжении длительного време­ни. Авторы исследовали 805 проб вагинального отделяемого и идентифициро­вали более 15 000 микробных культур. Все выделенные бактерии они объедини­ли в 9 основных групп: стафилококки, лактобациллы, бактероиды, пептококки, коринебактерии, стрептококки, эшерихии, анаэробные стрептококки, гардне-реллы. Частота их выделения была различной в разные фазы менструального цикла. При обследовании на 2-й, 4-й и 21-й дни цикла стафилококки выделены из 95,98; 98,75 и 96,17% проб соответственно, а их численность, выраженная в lg КОЕ/г отделяемого, составила 6,72; 7,17 и 5,56. Сходные соотношения получе­ны для группы бактероидов: 89,93; 88,17 и 73,63% в пробах тех же дней цикла с численностью 5,88; 6,02 и 4,0. На 3-м месте по частоте обнаружения в эти дни цикла были лактобациллы — у 78,49; 83,56 и 90,92% обследованных, с численно­стью популяций соответственно 6,21; 7,08 и 7,91 lg КОЕ/г. Частота выделения микроорганизмов остальных 6 групп (пептококки, коринебактерии, стрепто­кокки, анаэробные стрептококки, эшерихии, гарднереллы) намного ниже: количество этих микроорганизмов составляло от 1,06 до 4,43 lg КОЕ/г.

Суммируя результаты исследований, посвященных связям количественно­го и видового составов микрофлоры влагалища в зависимости от фазы мен­струального цикла, можно заключить, что в первые дни менструального цикла увеличивается рН содержимого влагалища до 5,0—6,0. Это связано с появлени­ем большого числа дегенерированных клеток эндометрия и элементов крови. На этом фоне уменьшается обшее количество лактобацилл и относительно уве­личивается численность факультативно и облигатно анаэробных бактерий. После окончания менструации популяция лактобацилл быстро восстанавлива­ется и достигает максимального количества в середине секреторной фазы, когда содержание гликогена в эпителии влагалища наиболее велико. Этот про­цесс сопровождается увеличением содержания молочной кислоты и снижени­ем рН до 3,8—4,5. Во второй фазе менструального цикла абсолютно доминиру-

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 31

ют лактобациллы, а количество облигатных анаэробов и колиформных бакте­рий снижается. Приведенные данные дают основание полагать, что в первой (пролиферативной) фазе менструального цикла восприимчивость организма-хозяина к инфекции может возрастать. Этот вывод подтверждается клиниче­скими наблюдениями. Так, по данным H.Thadepalli и соавт. (1982), частота воспалительных осложнений после гистерэктомии у женщин, оперированных в первой фазе менструального цикла, составила 31,6%, а у оперированных во второй фазе - 18%.

1.3.1.3. Микрофлора влагалища во время беременности,

в родах и в послеродовом периоде

Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочка влагалища значительно утолщается. Эластичность клеток промежу­точного слоя увеличивается, синтез гликогена в них осуществляется с макси­мальной интенсивностью. Создаются благоприятные условия для жизнедея­тельности лактобацилл. По мере прогрессирования беременности снижается численность транзиторных микроорганизмов и увеличивается количество лак­тобацилл. В связи с постоянно низкими показателями рН (3,8—4,2) создаются благоприятные условия для количественного увеличения таких микроорганиз­мов транзиторной группы, как генитальные микоплазмы и дрожжевые грибы. Частота их выделения во время беременности в различных группах риска воз­растает до 20—30% и более (Анкирская А.С., Муравьева В.В., Акопян Т.Э., 1994). В литературе последних лет имеются единичные работы, в которых изу­чали в динамике прогрессирования беременности состояние вагинальной микроэкологии.

При изучении состояния микроценоза цервикального канала в динамике беременности C.P.Goplerud и соавт. (1976) отметили видовое разнообразие выделенных микроорганизмов — 14 факультативных анаэробных видов и 24 облигатных анаэробных. Почти во всех случаях выделялись ассоциации 3-5 видов. Установлена очень важная закономерность с точки зрения защиты организма от инфекции: к сроку родов резко снижалось количество аэробных видов, таких как колиформные бактерии, и таких облигатных анаэробов, как бактероиды и пептострептококки, и нарастало число лактобацилл.

При сроке беременности 8—10 нед. (I триместр) преобладающими микроор­ганизмами влагалища у женщин с физиологически протекающей беременно­стью являются лактобациллы, которые выделяются у 96,6% обследуемых в коли­честве 7,1+0,1 КОЕ/мл. Представители УПМ выделяются с разной частотой, но в значительно меньших количествах. Так, энтеробактерии (во всех случаях типичная кишечная палочка) выделяются лишь у 20,0% беременных в концен­трации 3,8+0,1 КОЕ/мл содержимого влагалища. Частота обнаружения стрепто­кокков достигает 53,5%, а их концентрация не превышает 4,7+0,3 КОЕ/мл, облигатно анаэробные бактерии выделяются у 83,3%, но их популяционный Уровень не превышает значений 4,3±0,3 КОЕ/мл.

С увеличением срока беременности (II триместр) в составе вагинальной микрофлоры определяются существенные изменения, которые характеризу­ются достоверным снижением энтеробактерии до 2,8+0,2 КОЕ/мл (р<0,05) и увеличением количества молочно-кислой микрофлоры в 8,5 раза (р<0,05). Качественный и количественный состав других представителей индигенной вагинальной микрофлоры существенным образом не меняется. Наиболее зна­чительные позитивные сдвиги в составе микробиоценоза влагалища при физиологическом течении беременности отмечаются к 37—38-й неделе бере-

32 Глава I

менности (III триместр). К этому периоду происходит дальнейшее достоверное снижение уровня УПМ - среднее количество энтеробактерий снижается в 80 раз относительно их содержания в I триместре. Частота высеваемости и количественное содержание грибов рода Candida остается к концу беременно­сти на достаточно высоком уровне - 4,5+0,5 КОЕ/мл. Лактобациллы занима­ют доминирующее положение в микробиоценозе влагалища к концу III три­местра беременности, достигая значений 7,9±0,3 КОЕ/мл вагинального содер­жимого (Кафарская Л.И., 2002).

Таким образом, к сроку родов снижается уровень микробного обсеменения родовых путей при максимальном доминировании лактобацилл, и ребенок рождается в условиях преобладания ацидофильных бактерий, обеспечивающих КР родового канала. В родах плод впервые сталкивается с материнской микро­флорой, которая колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки рож­дающегося ребенка.

Восприятие новорожденным микроорганизмов как «своих» связано с фор­мированием у плода иммунологической толерантности к нормальной микро­флоре. Б.А.Шендеров (1998) на основе анализа зарубежных работ и собствен­ных экспериментальных данных сформулировал гипотезу о формировании иммунологической толерантности к нормальной микрофлоре. Согласно этой гипотезе иммунологическая память к нормальной микрофлоре формируется внутриутробно и полностью зависит от состава микрофлоры матери. Бакте­риальные антигены, освобождающиеся из микробных клеток в результате физиологического метаболизма или различных воспалительных процессов, проникают в кровяное русло беременной женщины и через плацентарный барьер попадают в кровоток плода. Достигая тимуса плода, антигены вызыва­ют специфическую стимуляцию предшественников Т-супрессоров, которые могут распознавать эти антигены. В каком направлении после рождения пой­дет развитие иммунного ответа — по типу иммунологической толерантности (будет происходить приживление нормальной микрофлоры) или иммунного ответа с синтезом IgA (реакция на чужеродные антигены), — зависит от коли­чества возникших в тимусе клеток-предшественников и их специфичности. А это в свою очередь определяется массивностью антигенной дозы, достигшей тимуса плода, степенью общности микробных и тканевых антигенов, сроком беременности (т.е. длительностью микробного воздействия на клетки тимуса). В процессе внутриутробного развития клетки-предшественники мигрируют из тимуса в лимфоидную ткань пищеварительного тракта. После рождения микроорганизмы, попавшие в желудочно-кишечный тракт новорожденного, контактируют со специфическими предшественниками Т-супрессоров и спо­собствуют их дифференциации в Т-супрессорные клетки. Эти клетки и обеспе­чивают толерантность к тем микроорганизмам, которые внутриутробно инду­цировали у плода формирование клеток-предшественников. Транзиторные микроорганизмы, к которым внутриутробно предшественники Т-супрессоров не сформировались, индуцируют ответ макроорганизма по типу первичного иммунного ответа с синтезом IgA, который предотвращает адгезию этих микроорганизмов и элиминирует их из организма.

Важное значение в индукции толерантности к нормальной микрофлоре принадлежит также адаптивному периоду в первые дни жизни новорожден­ного.

Таким образом, в зависимости от состава микрофлоры беременной женщи­ны (нормоценоз или состояние дисбиоза) и функционального состояния фето-плацентарной системы происходят формирование микрофлоры новорожден-

Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе

воспалительных заболеваний женских половых органов 33

ного (колонизация представителями нормальной микрофлоры или УПМ) и становление его иммунной системы. Изучение этого вопроса только начина­ется, однако имеющиеся сведения уже позволяют считать важнейшей задачей нормализацию микрофлоры у беременных женщин для профилактики анте-и постнатальных инфекций.

В родах происходит механическое вымывание микроорганизмов из влага­лища в момент излития околоплодных вод, и ребенок рождается в среде, содер­жащей небольшое количество бактерий с низкой вирулентностью.

В первые дни физиологического послеродового периода влагалище может содержать минимальное количество микроорганизмов. Лохии, обладая бакте­рицидным действием, вымывают микроорганизмы из влагалища. Однако вскоре происходит его заселение микроорганизмами с кожи промежности и из кишечника (стафилококки, колиформные бактерии, энтерококки), количе­ство которых не превышает умеренных значений. При нормальном течении беременности и родов к 20-му дню послеродового периода заканчивается эпи-телизация эндометрия, а к 6-й неделе выделения из матки прекращаются. За это время происходит заселение влагалища лактобациллами и возвращение микрофлоры к исходному естественному состоянию.

1.3.1.4. Микрофлора влагалища в постменопаузе

С угасанием функции яичников уменьшается секреция всех половых гор­монов, в том числе эстрогенов. На фоне дефицита эстрогенов эпителий влага­лища становится тонким, так как прекращается митотическая активность кле­ток парабазального слоя и, следовательно, не происходит пролиферации ваги­нального эпителия, резко снижается синтез гликогена. Параллельно со сниже­нием уровня гликогена из вагинального биотопа постепенно элиминируются лактобациллы. Распространено мнение о частой колонизации влагалища в этот период «фекальной» микрофлорой — энтерококками, эшерихиями и дру­гими колиформными бактериями (Шендеров Б.А., 1998; Onderdonk A.B., Wis-semann K.W., 1993), что, в свою очередь, является фактором высокого риска возникновения воспалительных процессов генитального тракта в этом возра­сте и развития восходящей мочевой инфекции (Alsina C.J., 1996). В постмено­паузе ведущее место среди вагинальных инфекций занимает бактериальный вагиноз. Однако отсутствуют исследования, подтверждающие эту точку зрения на основе микроэкологических исследований, отвечающих современным тре­бованиям, т.е. с количественной оценкой видового состава микроценоза.

При обследовании 57 женщин в возрасте от 47 до 71 года с длительностью постменопаузы от 1 до 19 лет проведена оценка микроэкологии влагалища на основе комплексного микробиологического исследования, включавшего куль-туральное исследование с определением количества и видового состава ваги­нальной микрофлоры и микроскопию вагинальных мазков, окрашенных по Граму, для выявления особенностей эпителия влагалища и характеристики микрофлоры по ее морфологическим особенностям (Онищенко Г.Г., Алеш-кин В.А., Афанасьев С.С. и др., 2002).

Анализ полученных результатов показал, что состояние микроэкологии вла­галища определяется длительностью постменопаузы. У пациенток с длительно­стью постменопаузы от 1 года до 5 лет (1-я группа) выявлены 3 варианта ваги­нальной микроэкологии. У большинства женщин (11 из 18) диагностирован нормоценоз: отмечена умеренная общая микробная обсемененность вагиналь­ного отделяемого с абсолютным преобладанием лактобацилл (6—7 lg КОЕ/мл). При этом у 35% женщин лактобациллы находились в ассоциации с факульта-

34 Глава I

тивно анаэробными условно-патогенными бактериями (коагулазоотрицатель-ные стафилококки, энтерококки, коринебактерии), титр которых был низким (менее 3 lg КОЕ/мл). Вагинальный эпителий у этих женщин был представлен поверхностными и промежуточными клетками. У 6 пациенток этой группы был диагностирован бактериальный вагиноз и у одной — неспецифический вагинит, вызванный стрептококком группы В (5 lg КОЕ/мл) при отсутствии лактобацилл и умеренно выраженной лейкоцитарной реакции в вагинальном отделяемом.

Во 2-й группе женщин (20 пациенток) с длительностью постменопаузы от 7 до 10 лет почти с одинаковой частотой диагностированы нормоценоз (у 45%) и вагинальная атрофия (у 50%). При нормоценозе титр лактобацилл составлял 6—7 lg КОЕ/мл, у всех женщин лактобациллы были в ассоциации с УПМ, кон­центрация которых часто достигала умеренных значений (4—6 lg КОЕ/мл). Для вагинальной атрофии было характерным преобладание эпителиальных клеток парабазального и промежуточного слоев, скудная по количеству микрофлора (2—4 lg КОЕ/мл), представленная факультативно анаэробными условно-пато­генными бактериями (эпидермальный стафилококк, колиформные бактерии, стрептококки групп В и D, коринебактерии).

В 3-ю группу вошли 19 женщин с длительностью постменопаузы 10—19 лет. Частота вагинальной атрофии в этой группе составила 73,7%. У остальных женщин состояние микроценоза влагалища было близким к нормоценозу, хотя имелись отличия от нормальных показателей репродуктивного возраста: титр лактобацилл был умеренным (5—6 lg КОЕ/мл) и в 100% случаев обнаружива­лись разнообразные виды условно-патогенных бактерий, титр которых также не превышал умеренных значений. При микроскопии вагинальных мазков всегда выявлялись парабазальные клетки при значительном снижении количе­ства эпителиальных клеток поверхностных слоев.

Таким образом, проведенное исследование показало, что по мере старения женщины и прогрессирования эстрогенного дефицита происходят изменения микроэкологии вагинального биотопа. У большинства женщин с длительно­стью постменопаузы до 5 лет состояние микроэкологии влагалища соответ­ствует показателям нормы репродуктивного периода, а его инфекционная патология представлена бактериальным вагинозом и неспецифическим ваги­нитом — заболеваниями, характерными для детородного возраста. При увели­чении длительности постменопаузы до 10—19 лет у 50—74% женщин имелись проявления атрофии влагалища. При этом общее количество микроорганиз­мов в его отделяемом резко снижается (до 2—4 lg КОЕ/мл), а доминирующими становятся микроорганизмы условно-патогенной группы.