Мужское бесплодие

Мужское бесплодие связано с отсутствием сперматозоидов (аб­солютное бесплодие) и с их качественными изменениями (отно­сительное бесплодие). Такое условное разделение акцентирует внимание на том, что мужское бесплодие всегда связывается с па­тологией спермы. Именно состоянием мужской репродуктивной системы определяется способность к оплодотворению. Половую систему у мужчин представляют яички, придатки яичек, семявыводящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа и половой член с мочеиспускательным каналом.

Нормальная человеческая сперма (эякулят взрослого чело­века) — это слизеподобная непрозрачная масса с характерным запа­хом. В течение 20—30 мин эякулят разжижается, становится гомо­генным, вязким и имеет непрозрачный белесовато-серый цвет. В норме количество эякулята может быть от 2 до 5 мл, в среднем 3,0—3,5 мл, реакция среды слабощелочная (рН 7,2—7,6). Для активности сперматозоидов наиболее благоприятной температурой является 37 °С. При этой температуре подвижность их сохраняется в течение 10—12 ч, а при комнатной температуре (20—22 °С) — до 24 ч. Кон­центрация сперматозоидов — 20—40 млн/мл, хотя имеются данные, что нижней нормой концентрации следует считать 25 млн/мл, а об­щее количество сперматозоидов в эякуляте — 50 млн. Хорошую и отличную подвижность в норме должны иметь 60% сперматозоидов. Морфологически нормальных сперматозоидов должно быть не ме­нее 60%. В спермоплазме могут встречаться единичные лейкоциты, эритроциты и клетки эпителия, должно быть большое количество лецитиновых зерен. Определяются также биохимические показате­ли (фруктоза — 13—14 ммоль/мл, лимонная кислота — 2,5—3,5 ммоль/мл, цинк — 2,3—2,5 ммоль/мл) и гормоны (11-оксикортикостероиды — 100—200 мкг/л, 17-оксикортикостероиды — 4,69—21,5 мкмоль/сут, 17-кетостероиды — 27,7—69,4 мкмоль/сут), белковые вещества, аминокислоты, простагландины, ферменты и др.

Сперматогенез и гормональная функция яичек регулируются сложной нейроэндокринной системой: центральные структуры и нейротрансмитгерные механизмы—гипоталамус—гипофиз—пери­феерические эндокринные органы (яички—надпочечники—щито­видная железа). Содержание основных гормонов в плазме крови: ФСГ — 3—10МЕ/мл, ЛГ— 3—7 МЕ/мл, тестостерон — 10—25 нмоль/л, эстрадиол — 40—150 нмоль/л, прогестерон —1—3 нмоль/л, кортизол — 150—600 нмоль/л, пролактин — 100—200 мкЕ/мл, соматотропный гормон — 1—6 мкг/л. Для процесса сперматогенеза необ­ходимы ФСГ и ЛГ. Далее для полного развития терматогенезадолжна быть высокая локальная концентрация андрогена. Важная роль в этом принадлежит клеткам Лейдига, основным продуктом секреции которых является тестостерон. Синтез его регулируется ЛГ, чувстви­тельность к которому клеток Лейдига определяется ФСГ. Подобно ФСГ повышают чувствительность клеток Лейдига и ЛГ гормон роста и пролактин. С другой стороны, клетки Лейдига косвенно участвуют в регуляции синтеза ФСГ. Прямое же влияние на продукцию ФСГ оказывает нестероидный гормон яичек—ингибин. Увеличение ФСГ в плазме крови угнетает функцию клеток Сертоли. Таким образом, отмечается взаимосвязь между функционированием клеток Серто­ли, Лейдига, уровнями ЛГ, ФСГ и процессами сперматогенеза и стероидогенеза. Процессы переноса, созревания и накопления спермы связаны с функцией придатков яичек, семявыносящих протоков, се­менных пузырьков и предстательной железы.

Классификаций мужского бесплодиясуществует много, но большинство из них отражает лишь отдельные аспекты (клиничес­кие формы, локализацию патологического процесса, характерис­тику аномальных вариантов спермы и т.д.). Объединяя основные функции (гормональную и спермообразующую) яичек и характе­ризуя этиологические факторы их нарушений, целесообразно при­вести классификацию мужского бесплодия по И.Ф. Юнда (1990).

1. Секреторное бесплодие: а) секреторно-эндокринное (на почве первичной, вторичной и дискорреляционной недостаточнос­ти половыхжелез); б) секреторно-токсическое (вследствие эк­зогенной интоксикации).

2. Экскреторное бесплодие: а) экскреторно-токсическое (на почве воспалительной или другой интоксикации семявыносящих пу­тей); б) экскреторно-обтурационное (при обструкции семявы­носящих путей приобретенного и врожденного характера).

3. Сочетанное бесплодие (секреторная недостаточность половых желез разного генеза в сочетании с явлениями обструкции или интоксикации).

4. Иммунологическое бесплодие.

5. Прочие, неклассифицируемые формы бесплодия.

Секреторное бесплодие связывается с эндокринной недоста­точностью. Она может быть обусловлена врожденной (синдром Клайнфельтера, синдром Тернера, гермафродитизм, истинный и ложный крипторхизм, тестикулярная феминизация — синдром Морриса, гипогонадизм) и приобретенной патологией. Приоб­ретенная патология в свою очередь разделяется на первичную (вос­палительные процессы и опухоли, травмы, возрастная инволю­ция) и вторичную (следствие перенесенных инфекций — паротита, туляремии и других интоксикаций, воздействия вред­ных факторов и привычек, наличия хронических болезней и эндокринопатий — сахарный диабет, синдром и болезнь Иценко—Кушинга и др.). Секреторно-эндокринное бесплодие развивается чаще до периода половой зрелости и характеризуется морфоло­гическими изменениями половых органов, особенно яичек, а так­же гормональными нарушениями. При секреторно-токсической форме бесплодия, обусловленной интоксикациями, половые орга­ны развиты правильно, но нарушена генеративная функция. Вы­раженность этих изменений зависит от интенсивности и продолжительности воздействия вредных факторов (ионизирующего облучения, лекарственных препаратов и др.).

Экскреторное бесплодие чаще всего обусловлено врожден­ной патологией, воспалительными процессами и травмами по­ловых органов. Экскреторно-токсическое бесплодие связывается с воспалительными заболеваниями половых органов, как первич­ными (орхит, простатит и др.), так и развившимися вследствие осложнений воспалительных процессов других локализаций (пи­елонефрит, холецистит, бронхоэктазы и др.). Эта форма беспло­дия может быть обусловлена и токсическими факторами (лекар­ственные средства, особенно антибактериальные). При этой форме бесплодия на первое место выступают различные вариан­ты патологии спермы. Экскреторно-обтурационное бесплодие вы­зывается приобретенной (воспалительные процессы) или врож­денной (аплазии протоков, гипоплазии др.) патологией и проявляется различными нарушениями семяизвержения.

Сочетанное бесплодие характеризуется комбинацией эндо­кринной и экскреторной его форм, что может быть при множественной патологии половой системы. Например, у больного с односто­ронним крипторхизмом развивается воспалительный процесс и т.д.

Неклассифицируемые формы бесплодия включают различ­ные варианты, не характерные для вышеизложенных (психоген­ное, иммунологические и др.).

Ценность приведенной классификации заключается в возмож­ности определения этиологических факторов и выбора соответ­ствующих методов лечения и профилактики. Относительность же такой классификации вытекает из того, что инкреторная (секреторная) и экскреторная функции генеративной системы у муж­чин находятся в теснейших взаимосвязи и взаимодействии и их не следует разделять.

Клиническое обследование при мужском бесплодии.Традиционно обследование мужчин в бесплодном браке начина­ется с детального исследования спермы. С учетом выявленной па­тологии спермы определяется план дальнейшего клинического об­следования. Обследование супругов бесплодного брака может осуществляться параллельно. Многие специальные исследования у женщин проводятся только после получения спермофаммы мужа.

Исследование эякулята выполняется после 3—4-дневного, но не более 7-дневного воздержания, 2 раза с 7—10-дневным интерва­лом. Сперма получается путем мастурбаций (или coitus interruptus), собирается в стеклянную посуду (но не в презерватив, опасно содержание спермицидов). Исследование проводится в течение до 1 часа после эякуляции. Выполняются следующие исследования: макроскопия, микроскопия нативного и окрашенного препаратов, специальные исследования. Макроскопически определяются вид спермы, цвет, запах, объем, вязкость, реакция. Обычно эякулят сразу после получения и после разжижения (через 20—40 мин) имеет гу­стую консистенцию, непрозрачен, со специфическим запахом. Оби­лие слизи в эякуляте характерно для воспалительных процессов предстательной железы или семенных пузырьков. Объем эякулята меньше (1—2 мл) или больше (5—7 мл) нормы (3—3,5 мл) свиде­тельствует о нарушениях плодовитости. При микроскопии нативных препаратов определяются количество, характер, интенсивность подвижности и процент подвижных сперматозоидов, наличие дру­гих клеток. При окрашивании препарата видны качественная кар­тина сперматозоидов, клетки сперматогенеза и другие клетки. Спе­циальными исследованиями устанавливается наличие гормонов, белков, ферментов, фруктозы, цинка и других компонентов. В итоге исследования эякулята составляется спермограмма (табл. 5).

Таблица 5. Спермограмма (норма)

Варианты патологической спермограммы: аспермия — нет эяку­лята; азооспермия — в эякуляте нет зрелых сперматозоидов, но есть клетки сперматогенеза; олигозооспермия — менее 50 млн сперма­тозоидов в 1 мл, в том числе I степень — < 50 до 40, II степень — < 40 до 20, III степень — < 20 млн в 1 мл; астенозооспермия — < 50% сперматозоидов имеют активное движение вперед, в том числе I степень < 50 до 40; II степень — < 40 до 20 и III степень — менее 20% сперматозоидов имеют активное движение вперед; некрозооспермия — нет подвижных сперматозоидов; тератозооспермия — < 50% сперматозоидов имеют нормальную морфологию; полизооспермия — > 150 млн сперматозоидов в 1 мл; олигоастенозооспермия, олиготератозооспермия — сочетания двух вариантов; олигоастенотератозооспермия — сочетание трех вариантов.

Имеются данные о том, что фертильность возможна при нали­чии 50 млн сперматозоидов в эякуляте (а не в 1 мл) и при актив­ной подвижности вперед > 25% и в целом подвижных > 50% (а не > 50% активно подвижных вперед). При пограничных состояниях спермограммы (между нормой и патологией) требуется оценка ее в динамике. В сомнительных случаях, а также при нормальной спермограмме в бесплодном браке при отсутствии патологии у жены проводятся специальные исследования эякулята.

Общий и специальный осмотрполовых органов заключается в оценке конституции (евнухоидный тип), состояния внутренних органов и систем, полового созревания и выраженности вторичных половых признаков, изменений полового члена (гипоспадия, фимоз и др.), размеров яичек с помощью тестиметров (в норме объем яичка > 15 мл), состояния дополнительных половых органов (при­датков яичек, семенных канатиков, предстательной железы и др.).

В условиях специализированных отделений широко приме­няются специальные методы исследования. С помощью УЗИ можно уточнить состояние половых органов, особенно предста­тельной железы.

Радиоиммунные наборы используются для определения в плаз­ме крови гормонов гипофиза и периферических эндокринных органов (яичек, надпочечников, щитовидной железы). Повышен­ное содержание гонадотропных (ФСГ и ЛГ) гормонов характерно для врожденных (первичных) форм гипогонадизма, а снижен­ное — для вторичных (приобретенных). Гиперпролактинемия по­зволит диагностировать синдром О'Канелли.

Генетические исследования (генеалогический анамнез, опре­деление кариотипа, полового хроматина) позволяют выявить син­дромы Морриса (тестикулярной феминизации), Клайнфельтера, Шерешевского—Тернера и др.

При исследовании образцов биопсии яичек оценивают состо­яние канальцевого эпителия, структуру клеток Лейдига и другие патологические характеристики.

Иммунологические исследования особенно важны для выяв­ления спермальных антител с помощью иммунофлюоресцентных методик. При отсутствии клинических проявлений болезни и невозможности установить причину бесплодия ни у жены, ни у мужа проводятся пробы на совместимость, определяющие пене-трантную способность сперматозоидов.

Посткоитальный тест (пробы Шуварского или Симса—Хунера) производится в периовуляторный период. Через 2—3 ч после полового акта исследуются мазки из заднего свода влагалища, эктоцервикса и цервикального канала. Нахождение достаточного количе­ства подвижных сперматозоидов в мазке цервикального канала яв­ляется основанием считать пробу положительной. Вторая проба (Курцрока—Миллера) определяет это же явление на предметном стекле, на которое наносятся рядом две капли: эякулята и цервикальной слизи. Через 1 ч в цервикальной слизи определяется боль­шая часть подвижных сперматозоидов (проба положительная).

Как уже отмечалось, у всех супругов в бесплодном браке прово­дятся тщательные бактериоскопические и по показаниям бакте­риологические исследования с последующей идентификацией возбудителя.

Клиническая диагностика бесплодия у мужчин осуществляет­ся с помощью специальных методов исследования в тех случаях, когда выявляются варианты патологии спермы, а также если здо­ровье женщины не вызывает сомнений, поскольку многие из ис­следований сопряжены с большими трудностями.

На основании проведенных исследований у мужчин опреде­ляются различные заболевания в половых органах, являющиеся этиологическими факторами бесплодия. Всех больных с патоло­гией спермы (подтвержденной многоразовыми спермограммами) и проведенными специальными исследованиями целесообразно разделить на две группы — поддающиеся и не поддающиеся лече­нию (коррекции патологии спермы).

К заболеваниям с возможной коррекцией патологии спермы относятся: воспалительные заболевания, эндокринная патология (гиперпролактинемия, нарушения секреции гонадотропинов), варикоцеле, варианты непроходимости.

Необратимая патология спермы чаще связана с врожден­ными заболеваниями: аплазия и задержка развития герминатив­ных клеток, синдром Клайнфельтера, крипторхизм (при непроведенном или несвоевременно проведенном лечении), хромосомные нарушения и др. У таких больных лечение не приводит к восста­новлению фертильности.

Нередко наблюдается идиопатическое (невыясненной эти­ологии) бесплодие. В таких случаях показано эмпирическое пробное лечение с использованием андрогенов, антиэстрогенов, гонадотропинов и витаминов.

В целом можно отметить, что лечение мужского бесплодия представляет значительные трудности и часто не приводит к же­лаемым результатам. В комплексе мероприятий лечения бесплодия у мужчин следует отметить: устранение профессиональных и других вредных факторов; лечение соматических заболеваний; правильный режим питания, труда и отдыха; исключение вред­ных привычек; назначение физиотерапевтических процедур и биостимуляторов; рациональный режим половой жизни. Крите­рием эффективности проводимого лечения являются показатели спермограммы наряду с клиническими данными и специальны­ми исследованиями. В настоящее время широкое распростране­ние в лечении бесплодия получила искусственная инсеминация.