Женское бесплодие

У женщин различают следующие виды бесплодия: первичное и вторичное; абсолютное и относительное; врожденное и приобретен­ное, временное и постоянное; физиологическое и патологическое.

Первичное бесплодие — когда женщина не может забереме­неть, а вторичное — когда беременность имела место и закон­чилась абортом, внематочной беременностью, родами и т.д., но после этого женщина не может повторно забеременеть. Причи­нами первичного бесплодия чаще бывают эндокринные заболе­вания (60—80%), а вторичного — воспалительные болезни жен­ских половых органов (80—90%).

Врожденное бесплодие обусловлено наследственной и врож­денной патологией (многие эндокринные заболевания, пороки развития половых органов и др.). Приобретенное бесплодие — чаще всего вторичное, связанное с перенесенными заболевания­ми после рождения.

Понятия «абсолютное» и «относительное» бесплодие мо­гут изменяться в процессе развития медицинской науки и практики. Например, при отсутствии труб ранее бесплодие считалось абсолютным, а сейчас, когда используется экстракорпоральное оп­лодотворение, оно стало относительным. Отсутствие яичников или матки и в настоящее время приводит к абсолютному беспло­дию (не подлежащему лечению).

Временное бесплодие обусловлено проходящими причина­ми (ановуляторные циклы в период лактации, в раннем пубертат­ном периоде), а постоянное — постоянно присутствующими (отсутствие маточных труб).

Физиологическим считается бесплодие у женщин в допубертатный и постменопаузальный периоды, в период лактации. Кнаус и Огино в эту группу относили состояния стерильности с 1-го по 12-й и с 17-го по 28-й день 28-дневного менструального цикла. Патологическое бесплодие связано со всеми этиологическими факторами первичного и вторичного бесплодия.

В последнее время выделяют и такие понятия, как добровольно осознанное и вынужденное бесплодие. Добровольно осознанное бесплодие — это такие ситуации, когда в силу социально-эконо­мических или других факторов (монахини) женщина сознатель­но не хочет беременеть и рожать не только второго, третьего, но и первого ребенка. А вынужденное бесплодие связывается с опре­деленными ограничительными мерами по деторождению.

Диагноз бесплодия может быть правомочен даже при пер­вых визитах женщины к врачу. Например, это может быть у жен­щины, состоящей в браке, при выявлении тубоовариальных об­разований, аменореи и т.д. В таких ситуациях не следует выжидать в течение года или более, чтобы выполнить обследование по по­воду бесплодия, а необходимо начать это сразу же после диагнос­тики такой патологии.

Обследование женщины всегда сопряжено с определен­ными трудностями и нередко рискованно. В связи с этим вначале проводят обследование мужа, выявляют инфекцию у обоих суп­ругов. Если она имеется, только после этого осуществляется де­тальное обследование женщины для эндокринной или воспали­тельной этиологии бесплодия, а также других возможных факторов. При клиническом исследовании первое место занима­ет анамнез. При его сборе следует уточнить следующие ос­новные данные: возраст, профессию и материально-бытовые ус­ловия; продолжительность брачной жизни и данные о половой функции (частота и обстоятельства, при которых происходят по­ловые сношения, либидо, оргазм, применяемые и применявшиеся контрацептивные средства); менструальную функцию и зна­ние женщиной дней цикла, вероятных для наступления беремен­ности; исходы предыдущих беременностей; перенесенные гине­кологические и экстрагенитальные заболевания, их лечение; оперативные вмешательства в прошлом, их объем, исходы; деталь­ные данные о воспалительных и эндокринных заболеваниях; ге­неалогический анамнез; тщательно собранные сведения о воз­можных жалобах — боли, бели, кровотечения и др.

Соматический и гинекологический статус определяется по длине и массе тела, конституции; основным антропометричес­ким показателям; выраженности вторичных половых признаков, их аномальности, наличию гипертрихоза, гирсутизма; функцио­нальному состоянию сердечно-сосудистой, мочевой, дыхатель­ной и других систем и органов; гинекологическому исследова­нию с оценкой наружных половых органов, влагалища, шейки и тела матки, придатков и матки; особое внимание уделяется состоянию молочных желез и возможной галакторее.

При необходимости проводится обследование у смежных специалистов (окулиста, эндокринолога, терапевта и др.). Всем женщинам, страдающим бесплодием, целесообразно провести следующие специальные исследования: бактериоскопические и при необходимости бактериологические; кольпоцитологические; оценку цервикального числа; кольпоскопию простую или рас­ширенную; УЗИ. Гормональные, иммунологические и рентгенологические исследования выполняются по показаниям.

Важно оценить проникновение сперматозоидов через цервикальный канал в полость матки. Для этой цели исследуют сперма­тозоиды во влагалище и цервикальном канале (посткоитальный тест в предовуляторный период), определяют тест проникновения сперматозоидов через цервикальную слизь на предметном стекле, выявляют «спермоантитела» у женщин по реакции микро­агглютинации сперматозоидов.

Исследование проходимости маточных труб с помощью гистеросальпингографии проводится во 2-ю фазу цикла, в течение которой должна соблюдаться контрацепция. Имеется ряд других методов оценки функционального состояния маточных труб (с по­мощью УЗИ, лапароскопии, метросальпингостинезаграфии и др.).

Гистерографияс гистологическим исследованием эндомет­рия проводится при бесплодии только по особым показаниям.

Особое место при обследовании женщин с бесплодием зани­мает лапароскопия.Она нашла широкое распространение как с диагностической, так и с лечебной хирургической целями. Мож­но считать правильным использование лапароскопии только с диагностической целью после проведения всех других методов.

После обследования женщин с бесплодием с использованием изложенных методов исследования удается, как правило, устано­вить эндокринный или инфекционный его генез. Для уточнения причины бесплодия требуются различные дополнительные ме­тоды исследования, определяемые в каждом конкретном случае индивидуально.

Гормональное обследование включает оценку функции щито­видной железы по уровню в крови тиреоидных гормонов (Т₃ и Т₄), тиреоглобулина (ТГ) — лимитирующего субстрата тиреоидных гормонов и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) — основно­го белка, связывающего тиреоидные гормоны. Морфологическую структуру ЩЖ оценивают по данным УЗИ, термографии, томо­графии. Для топической диагностики источника гормональных нарушений (гиперандрогенемии и др.) проводятся гормональные пробы. В целом по комплексу изложенных методов исследования определяются полноценность фаз менструального цикла, овуля­ция, характер трансформации эндометрия, нарушение каждого из которых или их комбинации может быть причиной беспло­дия. Оценка функционального состояния гипофиза проводится по уровню гонадотропных гормонов (ФСГ, ЛГ), пролактина, ТТГ, АКТЕ Определение концентрации либеринов и статинов гипоталамуса, как и нейротрансмиттеров, а также эндогенных опи­атов для определения функционального состояния гипоталаму­са и центральных структур регуляции репродуктивной системы в широкой практике ограничено из-за методических сложностей. Используются с этой целью различные функциональные гормо­нальные пробы. Морфологическую характеристику центральных структур и гипоталамо-гипофизарной области получают с помо­щью рентгенологических исследований (рентгенография чере­па обзорная, рентгенография турецкого седла), компьютерной томографии, магнитно-ядерно-резонансного исследования. Гор­мональные исследования позволяют оценить те изменения в со­держании гормонов, которые характерны для овуляции. За 1—2 дня до нее отмечается повышение уровня прогестерона, которое возрастает в последующие три дня после овуляции. Соответству­ющее повышение экскреции прегнандиола следует через сутки после пиков прогестерона в крови. Пик содержания эстрогенов в крови наблюдается за 36—48 ч до овуляции. Он совпадает с пиком ЛГ, но чаще наблюдается на 1—1,5 дня раньше него. Дни макси­мального увеличения эстрогенов являются сроками наибольшей вероятности наступления беременности.

Проведенные обследования позволяют диагностировать вари­анты бесплодия по генезу: эндокринное (секреторное); трубное, перитонеальное, маточное, шеечное (экскреторное); иммуноло­гическое, психогенно-сексуальное и т.д.

Клиническая картина женского бесплодия характеризуется теми патологическими проявлениями, которые его вызывают

Трубное бесплодиеможет быть обусловлено органической или функциональной патологией Органическое поражение ма­точных труб характеризуется их непроходимостью. Чаще всего она возникает вследствие воспалительных заболеваний половых органов, втом числе ЗППП. Послеродовые и послеабортные ос­ложнения воспалительного или травматического генеза нередко приводят к непроходимости труб. Перенесенная аппендэктомия, особенно при осложненных формах аппендицита (флегмонозных, перфоративных, гангренозных), может вызвать трубную не­проходимость. Эндометриоз маточных труб и другие варианты наружного эндометриоза способствуют развитию трубного бесплодия. Наконец, различные другие хирургические и гинеко­логические заболевания, сопровождающиеся перитонитом и пельвиоперитонитом, обусловливают непроходимость труб.

Функциональные нарушения маточных труб связываются с патологией нейроэндокринной системы регуляции репродуктив­ной функции, процессов стероидогенеза и простагландиногенеза. Известно, что оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку через 5—7 дней после оплодотворения. Продвижение по трубе сперматозоидов и яйцеклетки до и после оплодотворения нахо­дится под нейроэндокринным контролем. Важными факторами при этом являются сокращения мышц труб, фимбрий, движения ресничек и ток жидкости. Направления и характер их изменяют­ся по фазам цикла и особенно в связи с овуляцией. Поэтому, наря­ду с воспалительными процессами, нарушения гормональных и других факторов регуляции могут обусловить патологию секре­торной и двигательной активности маточных труб даже при со­хранении ее анатомической проходимости.

Перитонеальная формабесплодия развивается по тем же при­чинам, что и трубная, и является следствием спаечных процессов, вызванных воспалительными заболеваниями, хирургическими вмешательствами на половых органах и в брюшной полости.

Особое место в генезе бесплодия отводится эндометриозу. Хотя и существуют неоднозначные мнения о роли эндометриоза в раз­витии бесплодия, по мнению большинства авторов и нашим на­блюдениям, можно считать, что эндометриоз приводит к беспло­дию как вследствие развития трубного и перитонеального факторов, так и гормональных нарушений. Среди женщин, стра­дающих бесплодием, у 30% и более диагностируется эндометри­оз. Нередко это заболевание протекает бессимптомно и только при оперативных вмешательствах обнаруживаются выраженные спаечные изменения органов малого таза, обусловившие беспло­дие. Следует принимать во внимание, что и воспалительные забо­левания половых органов, и эндометриоз способствуют развитию функциональных нарушений маточных труб, их непроходимос­ти и гормональным изменениям, т.е. определяют сочетанные фор­мы бесплодия.

Бесплодие эндокринного генезанаблюдается при всех формах первичной и вторичной аменореи, недостаточности фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла, гиперандрогенемии яич­никового и надпочечникового происхождения, гиперпролакти-немии и отдельных редких видах эндокринной патологии (синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, ятрогенных заболеваниях и др.). К развитию бесплодия эндокринного характера наиболее часто приводят ановуляция и нарушения циклической трансформации эндометрия. В свою очередь они обусловлены многочисленными разновидностями эндокринной патологии у женщин центрального и периферического генеза.

Иммунологическое бесплодиесвязывается с антигенными свойствами спермы и яйцеклетки, а также с иммунными ответами против этих антигенов. Имеются также данные о роли несовмес­тимости групп крови супругов по системе АВ0 в развитии беспло­дия. Антиспермальные антитела обнаруживаются не только в сы­воротке крови партнеров мужского или женского пола, но и в экстрактах слизи шейки матки. Наличие антител в сыворотке кро­ви не всегда совпадает с наличием их в слизи шейки матки. Счита­ется, что антитела слизи шейки матки могут иметь как системное происхождение (проникать в слизь шейки матки из циркулирую­щей крови), так и синтезироваться местно. Антиспермальные ан­титела могут образоваться у мужчин и вызывать агглютинацию сперматозоидов и возможное бесплодие. Образуются антитела и у женщин к сперме мужа (антитела к изоантигенам спермы), при­чем они выявляются как в сыворотке крови, так и в секретах репродуктивной системы. В женских половых органах наиболее значи­мой областью развития иммунологической активности является шейка матки, меньшее участие в этом принимают эндометрий, маточные трубы и влагалище. Иммунные механизмы по взаимо­действию антиспермальных антител с антигенами спермы суще­ственно изменяются и по фазам менструального цикла, особенно в периовуляторный период. Диагностика бесплодия иммунного генеза основана на проведении посткоитальных тестов.

Бесплодие, связанное с пороками развития и с анатоми­ческими нарушениями в половой системе.Причинами бес­плодия этой группы считаются: атрезии девственной плевы, вла­галища и канала шейки матки; приобретенные заращения канала шейки матки; аплазия влагалища (синдром Рокитанского—Кюстера); удвоение матки и влагалища; травматические повреждения половых органов; гиперантефлексия и гиперретрофлексия мат­ки; опухоли матки и яичников, при которых, кроме анатомичес­ких изменений, имеются и гормональные нарушения.

Бесплодие психогенного характерасвязано с различны­ми нарушениями психоэмоциональной сферы, стрессовыми си­туациями с длительным психосоматическим напряжением.

Маточная форма бесплодия,кроме шеечного фактора, вклю­чает множественные дегенеративные изменения эндометрия вслед­ствие воспалительных процессов и травматических повреждений.

Экстрагенитальные заболеванияприводят к бесплодию. Они могут непосредственно влиять на генеративную функцию или опосредованно через развивающиеся гормональные нарушения.

Принципы лечения женского бесплодия.Лечение бес­плодия проводится после установления его формы, исключения или подтверждения сочетанных причин, а также уверенности в благополучном здоровье мужа.

При определении бесплодия эндокринного генеза лечение назначается с учетом причины и характера нарушений. Важное значение при выборе тактики лечения имеют продолжительность заболевания и наличие сопутствующей патологии. Исходя из это­го, можно выделить ряд этапов в терапии бесплодия эндокринно­го генеза. На первом этапе необходимо устранить обменные на­рушения (ожирение), провести терапию экстрагенитальных заболеваний, коррекцию возможных нарушений щитовидной же­лезы и надпочечников. Это может способствовать нормализации менструальной функции и наступлению беременности. На вто­ром этапе осуществляется дифференцированная терапия.

Лечение гипофункции яичников, как причины бесплодия, осуществляется с учетом степени выраженности патологии. Про­водятся общеукрепляющие мероприятия, физиотерапевтические процедуры с использованием природных и преформированных факторов, направленные на улучшение кровообращения органов малого таза. Затем по показаниям назначаются эстрогенные соеди­нения или сразу циклическая гормонотерапия (эстрогены с проге­стероном). Для вызова овуляции применяют кломифена цитрат и гонадотропные гормоны. В процессе проведения гормональной терапии перед стимуляцией овуляции следует убедиться в полноценности маточных труб и исключить шеечный фактор (если ра­нее это не было сделано). Нецелесообразно использовать синте­тические прогестины. Кломифена цитрат назначается на 5—9-й день цикла в дозе от 50 мг до 150—200 мг/сут. Доза регулируется эффективностью предшествующего курса приема кломифена.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цик­ла является полиэтиологическим заболеванием и подвергается ле­чению после установления и по возможности устранения основ­ной причины (гиперандрогенемия, гипофункция яичников и т.д.). Назначается прогестерон во вторую фазу цикла в течение 8—10 дней с введением последней дозы за 3—4 дня до предполагаемой менстру­ации. Считается нецелесообразным использование норстероидов (норколут и др.), поскольку они обладают лютеолитическим эффек­том. Через 2—3 месяца от началалечения прогестероном возможно по показаниям использовать кломифена цитрат и гонадотропные препараты. Отмечается положительное влияние при этой патоло­гии блокаторов простагландиногенеза (напроссин, аспирин, индометацин), а также люлиберина (по 10—20 мкг подкожно или внут­ривенно каждые 2—3 ч две ночи в неделю в течение 2-й фазы цикла).

Лечение бесплодия, обусловленного гиперандрогенемией яичникового генеза (склерополикистоз яичников), проводит­ся консервативными и хирургическими методами.

Обнаружение гиперпролактинемии при бесплодии являет­ся основанием для проведения лечения парлоделом по схемам в соответствии с формой патологии. При продолжительном тече­нии болезни и развившейся аменорее после 2—3-месячного при­менения препарата возможно проведение циклической гормо­нальной терапии (эстрогены с гестагенами) с последующей стимуляцией овуляции.

При лечении бесплодия в связи с гиперандрогенемией надпочечникового генеза (варианты АГС) показано применение глюкокортикоидов (гидрокортизон, дексаметазон), а затем через 2—3 месяца циклической терапии — половыми гормонами. Зак­лючительным этапом будет использование кломифена и гонадотропных гормонов для стимуляции овуляции.

При эндокринной патологии опухолевого генеза (надпочеч­ники, гипофиз) лечение бесплодия проводится после предвари­тельного оперативного вмешательства.

Недостаточно изученным является бесплодие, обусловленное синдромом лютеинизации неовулировавшего фолликула. Эта патология связывается с гиперандрогенемией, гиперпролактинемией, стрессом и воспалительными процессами. Терапия пре­дусматривает устранение предполагаемой причины, так как спе­циальной терапии из-за неустановленной этиологии нет.

Для оценки эффективности лечения всех видов бесплодия эн­докринного генеза показано тщательное обследование. Исполь­зуются те же методы, что и для диагностики этой патологии. Осо­бое внимание обращают на процессы созревания фолликулов (овуляцию) и трансформации эндометрия. Данные литературы и наши наблюдения свидетельствуют о том, что восстановление генеративной функции при бесплодии эндокринного генеза до­стигается в пределах 30—60% (в зависимости от формы патоло­гии), хотя восстановление менструальной функции с овуляцией наблюдается чаще (до 70—90%). У женщин с эндокринными фор­мами бесплодия после лечения кломифена цитратом нередко (до 10%) наблюдается многоплодная беременность. Все они относят­ся к группе риска по патологическому течению беременности и родов (невынашивание, гестозы, аномалии родовых сил, крово­течения, ВПР у плодов и новорожденных и т.д.).

Лечение бесплодия трубного и перитонеального генеза может быть консервативным и хирургическим. Консервативное лечение при функциональной неполноценности маточных труб мо­жет проводиться при отсутствии анатомических изменений, эндок­ринных заболеваний и патологии у мужа, когда устанавливается идиопатическая форма бесплодия (без определенных причин). При этом используются некоторые лекарственные средства (спазмолитики, седативные препараты, транквилизаторы, ингибиторы простагландинов), проводятся циклическая гормональная терапия эстрогена­ми и гестагенами, психотерапия, физиотерапевтические процеду­ры (ультразвук, амплипульстерапия, УЗИ, водолечение). Подобная терапия является также заключительным этапом после противовос­палительного лечения при бесплодии перитонеального генеза. Лечение бесплодия трубного и перитонеального генеза с анатоми­ческими изменениями предусматривает купирование воспалительного процесса, восстановление проходимости труб и их функциональной полноценности. Вначале проводится противовос­палительная терапия с использованием антибактериальных средств (антибиотиков, антисептиков и др.), витаминов, физиотерапевти­ческих процедур, продигиозана. Выбор антибактериальных средств зависит от результатов бактериологических и бактериоскопических исследований, определяющих чувствительность флоры поло­вого тракта к препаратам. Чаще применяют антибиотики широкого спектра действия (комбинацию двух препаратов по два курса дли­тельностью 7—10 дней). Такая терапия должна проводиться перио­дически втечение 6—10 месяцев. При назначении интенсивных кур­сов антибактериальной терапии важно предупредить дисбактериоз, кандидоз введением нистатина и ферментов. Одновременно назна­чается интенсивное физиотерапевтическое лечение в амбулатор­ных, стационарных и санаторно-курортных условиях. В большин­стве случаев при наличии спаечного процесса эффективными могут быть бальнеогрязелсчение, гидромассажи гинекологический мас­саж. Восстановление и оценка проходимости и функционального состояния маточных труб являются заключительным этапом. Дли­тельное время ведущим методом при этом считалась гидротубация. Для ее проведения использовались различные смеси (ферменты, глюкокортикоиды, антисептики). Гидротубация сочетается с анти­бактериальной терапией и физиотерапевтическими процедурами. Однако в последнее время отношение к этой процедуре изменилось. Связано это с частыми осложнениями — присоединением инфекции и повреждениями маточных труб и широким внедрени­ем лапароскопии с диагностической и лечебной целями. Современ­ные методы диагностики позволяют быстро решать вопрос о прове­дении хирургического лечения. Считается, что при наличии мешотчатых образований в трубах (гипо-, гидросальпинксы) даже восстановление проходимости их в процессе лечения не будет спо­собствовать реабилитации генеративной функции, а поэтому целесообразно своевременное хирургическое лечение. В то же время факт возможного оплодотворения в пробирке не исключает возмож­ности наступления беременности даже при функциональной неполноценности труб и при различных их повреждениях.

Хирургическое лечение трубного и перитонеального бесплодия начало использоваться в 60—70-е годы XX в. с развити­ем микрохирургической техники. При решении вопроса о хирургическом лечении бесплодия после необходимого обследования должна быть уверенность в возможности устранения его причи­ны. Показателем успеха такого лечения является его конечный результат — рождение доношенного ребенка. Это зависит от мно­гих факторов, главные из которых: определение четких показа­ний к оперативному лечению; хирургическая методика; последу­ющая реабилитационная терапия. При трубном и перитонеальном бесплодии микрохирургическому лечению подлежат женщины с различными видами патологии: спайки, вовлекающие в процесс трубы и яичники, обусловленные перенесенными воспалениями, операциями; грубые спайки, закупоривающие маточную трубу; ва­рианты тазового эндометриоза с нарушением проходимости или функциональной активности труб. К операциям на трубах с це­лью лечения бесплодия относятся следующие: сальпинголизис, фимбриолизис и фимбриопластика, сальпингопластика или сальпингостомия, анастомоз трубы, имплантация трубы в матку.

Лечение бесплодия при эндометриозе может быть консер­вативным (гормональным), хирургическим и комбинированным. Такая тактика определяется полифакторным (эндокринные нару­шения, спаечные процессы) генезом бесплодия при эндометриозе. Хирургическое лечение бесплодия при эндометриозе в последние годы считается наиболее эффективным и единственным, способным ликвидировать очаги эндометриоза. Оно выполняется путем лапароскопии или лапаротомии. Хирургическое вмешатель­ство при эндометриозе с целью лечения бесплодия должно быть кон­сервативным, органосохраняющим в отличие от радикальных опе­раций, которые выполняются в более старшем возрасте. Используется и комбинированное лечение бесплодия при эндометриозе: гормо­нальное и хирургическое. При этом гормональная терапия (теми же препаратами) может проводиться до или после хирургического вме­шательства. Считается, что более эффективно сочетание, при кото­ром хирургическому лечению предшествует гормональное. При умеренных и легких формах эндометриоза лечение бесплодия можно начинать с гормональной терапии, и затем, при отсутствии поло­жительных результатов, переходить на комбинированную. Тяжелые формы эндометриоза являются показанием к хирургическому вме­шательству, чаще радикальному (уже не органосохраняющему). Хирургическое лечение бесплодия проводится также при истмико-цервикальной недостаточности, опухолевых заболеваниях, аномалиях развития и положения половых органов, при отдельных видах эн­докринной патологии (склерокистоз, макропролактиномы и др.).

Лечение иммунологического бесплодия недостаточно эф­фективно. Используются с этой целью глюкокортикостероиды, цик­лическая гормональная терапия эстрогенами, антигистаминные средства, анаболические гормоны. Рекомендуется использование презерватива в течение 5—7 месяцев с целью ликвидации поступ­ления в организм женщины антигенов и уменьшения сенсибили­зации. Наибольшие успехи в лечении иммунологического беспло­дия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа.