Экстремальные состояния при опухолях

При опухолях и опухолевидных образованиях экстремальные состояния, требующие неотложной помощи, часто возникают при перекруте ножки опухоли яичника, разрыве капсулы кисты, нару­шении питания миоматозного узла, «рождающейся» субмукозной миоме.

Перекрут ножки опухоли яичника(рис.11) приводит к ос­трому нарушению питания и быстро развивающимся патологоанатомическим изменениям в опухоли.

Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (во­ронко-тазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называет­ся анатомической. Во время операции, кроме перечисленных, пе­ресекается еще и маточная труба (она в осложненных ситуациях также входит в ножку, которая уже именуется хирургической). Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно удевочек и молодых женщин, ведущих подвижный образ жизни.

Причинами перекрута ножки опухоли могут быть резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника и гемодинами-ческие нарушения. В связи с перекрутом сосудов замедляется от­ток крови, развиваются сильный венозный застой и кровоизлия­ния в опухоль. Может нарушаться питание опухоли, что приводит к ее некрозу или разрыву с внутрибрюшным кровотечением.

Клиническая картина зависит от скорости и степени перекрута, размеров опухоли и возникающих вторичных ослож­нений. Перекрут может происходить быстро или медленно, со­вершается сразу на 360° (даже неоднократно) или частично. В за­висимости от этого с различной скоростью будет развиваться симптоматика. Первым симптомом перекрута является боль раз­личной интенсивности в зависимости от указанных ситуаций Болевой симптом вначале обусловлен перекрутом нервов, про­ходящих в ножке опухоли. Затем боль усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов.

В зависимости от скорости и степени перекрута быстро или мед­ленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздра­жения брюшины. Развивающийся некроз усугубляет перитонеаль­ные симптомы. При остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или симптомов внутреннего крово­течения. Нередко указанные симптомы при перекруте ножки опу­холи развиваются медленно, что может затруднить диагностику.

При пальпации передней брюшной стенки выявляются ее на­пряжение, симптомы раздражения брюшины. Вначале отмечает­ся задержка стула, в последующем может иметь место диарея. Вла­галищное исследование позволяет определить опухоль придатков, болезненную при движениях, быстро увеличивающуюся в разме­рах в динамике наблюдения. В случаях выраженных перитоне­альных симптомов опухоль не всегда удается пропальпировать из-за напряжения брюшной стенки и болей.

Развиваются симптомы интоксикации и воспалительного про­цесса: повышение температуры, учащение пульса, изменения по­казателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.

Диагноз легко устанавливается у больных, знавших о на­личии у них опухоли яичников. Чаще же такие больные обраща­ются за помощью при отсутствии у них сведений о наличии опухоли. В таких случаях наряду с клиническими данными, тща­тельным анализом возникновения и развития болезни важней­шую роль будут играть вспомогательные методы исследования (УЗИ, лапароскопия). Особенно ценными представляются ре­зультаты УЗИ при невозможности определения опухоли с по­мощью влагалищного исследования. Дифференциальный диаг­ноз перекрута ножки опухоли яичника должен проводиться со следующими заболеваниями: воспалением придатков матки, на­рушенной внематочной беременностью, аппендицитом, кишечной непроходимотью, почечной коликой, разрывами яичника, пиосальпинкса, капсулы кисты. Тщательный анализ с учетом осо­бенностей симптоматики перечисленных видов патологии, а также данные специальных методов исследования (пункция брюшной полости через задний свод, УЗИ) будут способствовать постановке правильного диагноза. Однако нередко приходится прибегать к оперативному вмешательству без точно установлен­ного диагноза, лишь по прогрессированию клинических симп­томов «острого живота». Это можно считать оправданным, так как большинство заболеваний, представленных для дифферен­циальной диагностики, требуют экстренного оперативного вме­шательства, как и перекрут ножки опухоли.

Лечение заключается в срочной операции. Брюшная по­лость вскрывается нижним срединным разрезом. Необходимо оп­ределить характер опухоли (возможность злокачественного ха­рактера), что определит объем оперативного вмешательства. При доброкачественной опухоли объем операции будет зависеть от возраста больной, состояния второго яичника и матки. Опухоль с перекрученной ножкой следует отсечь, не раскручивая ее, выше места перекрута. В зависимости от состояния других половых ор­ганов решается дальнейший объем операции. В запущенных слу­чаях проводятся мероприятия как при перитоните санация брюш­ной полости и дренирование.

Разрыв капсулы опухолиможет встречаться как при добро­качественных, так и при злокачественных ее состояниях. Клини­чески это осложнение существенно не отличается от перекрута ножки опухоли. На первое место при разрыве капсулы опухоли выступают симптомы раздражения брюшины. При диагностике важными методами исследования будут пункция брюшной поло­сти и УЗИ. Однако определение злокачественности или доброка­чественности опухоли возможно чаще всего только во время опе­рации. Лечение оперативное, объем вмешательства зависит от характера опухоли — от удаления ее до радикальной операции по удалению матки с придатками и резекцией сальника.

Нарушение питания узламиомы матки в связи с расстрой­ством кровообращения чаще обусловлено механическими фак­торами (сдавление, перекрут и т.д.), а также особенностями кро­вообращения в матке при беременности. Именно в течение беременности при наличии множественной миомы чаще всего и наблюдается данная патология. Возможно развитие нарушения питания миомы матки с последующими дегенеративными изменениями в ней и в связи с гормональными нарушениями, особен­но в перименопаузальном периоде.

При нарушении питания узла миомы развивается его некроз. Некроз может быть сухой, влажный и красный. При сухом некро­зе происходит постепенное сморщивание опухоли с образовани­ем в ней полостей, заполненных некротическими массами. При влажном некрозе размягчаются ткани опухоли и в ней образуют­ся кистовидные полости. Красный некроз миоматозного узла наблюдается преимущественно при беременности с интрамуральным расположением узлов. Опухоль имеет красный или корич­нево-красный цвет, мягкую консистенцию с выраженными веноз­ными расширениями из-за тромбирования вен. Некроз опухоли сопровождается инфицированием, которое может привести к раз­витию перитонита или генерализованного септического процес­са. Клиническая картина болезни характеризуется болями, инток­сикацией и перитонеальными симптомами.

Диагностика не представляет затруднений как по клинической симптоматике и осмотру, так и по данным ультразвукового скани­рования. С помощью последнего удается не только определить на­личие опухоли, но и структурную характеристику ее, свойствен­ную этому процессу. У беременных женщин нередко приходится дифференцировать это заболевание с угрозой прерывания бере­менности. Лечение оперативное, но объем вмешательства решает­ся индивидуально. В перименопаузальный период у женщин про­изводится ампутация или экстирпация матки. У молодых женщин, особенно не выполнивших генеративную функцию, возможно про­ведение пластической органосохраняющей операции. При опера­тивных вмешательствах во время беременности нами неоднократ­но производилась консервативная миомэктомия с последующим сохранением беременности. При четких перитонеальных явлени­ях и развитии интоксикации целесообразно удалить матку, осо­бенно у женщин, выполнивших детородную функцию.

Рождающийся субмукозный узелсопровождается клини­ческой картиной, характерной для ургентных состояний. Появля­ются резкие схваткообразные боли (как болезненные схватки), не­редко с кровотечением в родах. В последующем может иметь место инфицирование. «Рождение» субмукозного узла вызывает сглажи­вание и раскрытие шейки матки. Узел может выходить во влагали­ще или оставаться в полости матки в зависимости от локализации и длины ножки. Показана срочная операция по удалению субму­козного узла. Она производится трансвагинальным путем с последующим выскабливанием эндометрия. Отсекание ножки узла про­изводится под контролем глаз или пальцев. При продолжающемся кровотечении показано наложение 2-образного шва на область прикрепления ножки. В отдельных случаях приходится выполнять операцию трансабдоминальным путем, в том числе при массив­ном кровотечении, которое не удается остановить трансвагиналь­ными мероприятиями (ушивание, тампонада).