Эктопическая беременность

Внематочная беременность развивается при имплантации плодного яйца за пределами матки. Такие состояния требуют ока­зания экстренной помощи. Однако ряд локализаций плодного яйца в не свойственных для него местах в матке сопровождается кровотечениями и клинической картиной «острого живота» и вызывает состояния, при которых требуется ургентная помощь. В связи с этим возникло понятие «эктопическая беременность», которое включает и внематочную, и маточную с нетипичной им­плантацией плодного яйца. Частота эктопической беременности непрерывно растет. За последние 2—3 десятилетия она увеличи­лась в ряде стран мира в 4—6 раз как по отношению к числу родов, так и к общему количеству беременностей. Это связано с суще­ственным ростом причин и факторов риска как в экстенсивном, так и в интенсивном отношении. Следует отметить, что частота смертельных исходов значительно снизилась. Обусловлено это совершенствованием способов своевременной диагностики и оказанием ургентной помощи.

Причины и факторы риска эктопической беремен­ности весьма многочисленны и имеют тенденцию к непрерывно­му увеличению. Несмотря на их многообразие, патогенез заболе­вания сводится к нарушению транспорта оплодотворенной яйцеклетки и патологии имплантации плодного яйца. Эти про­цессы могут быть обусловлены функциональными или анатоми­ческими нарушениями внутренних половых органов, а также па­тологией плодного яйца — изменениями ферментной активности трофобласта. Функциональные нарушения могут наблюдаться при различных эндокринных заболеваниях, а также при длительном или неправильном применении гормональных препаратов. Ана­томические изменения в половых органах возникают при опера­тивных вмешательствах на органах малого таза и брюшной поло­сти, воспалительных процессах, эндометриозе, пороках развития, опухолевых и других заболеваниях. Возникновение эктопической беременности вследствие изменений ферментной активности трофобласта может рассматриваться лишь ретроспективно.

Можно отметить, что увеличение частоты внематочной бере­менности идет параллельно с ростом численности воспалитель­ных заболеваний и широким распространением гормональных методов лечения, контрацепции, индуцирования овуляции и бе­ременности.

Классификация эктопической беременности: внематоч­ная и аномальные варианты маточной. В свою очередь внематоч­ная беременность разделяется по локализации на трубную, яич­никовую, межсвязочную и брюшную. К эктопическим вариантам маточной относят: шеечную, интерстициальную и беремен­ность в рудиментарном роге матки. Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие прерывающиеся и прерванные варианты. К редким формам экто­пической беременности относятся сочетанные виды многоплод­ной беременности при локализации плодного яйца в разных ме­стах вне матки, а также в матке и одновременно за ее пределами.

Трубная беременностьотносится к наиболее частым (90—98%) формам эктопической.

Клиническая картина трубной беременности зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока. Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обус­ловленные прерванной или прерывающейся беременностью.

При разрыве маточной трубы всегда будут иметь место симпто­мы внутреннего кровотечения различной выраженности: па­тологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, ге­моррагический шок (всегда в сочетании с перитонеальным). Считается, что больший разрыв и более массивное кровотечение имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физи­ческого напряжения (ушиб, физическая работа, трубный гинеко­логический осмотр). Одновременно развиваются симптомы раз­дражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы. Внутрибрюшное кровотечение и симптомы раздражения брюшины взаи­мосвязаны. При их выраженности нередко не удается пропальпировать матку и придатки при влагалищном исследовании, к чему в таких ситуациях и не следует стремиться. Разрыв плодовместилища при трубной беременности всегда сопровождается резкой бо­лью в животе, которая обусловлена как собственно разрывом (трав­мой) трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее. Боль может быть сильной или менее интенсивной, но всегда имеет место при прервавшейся трубной беременности. Нередко сильному приступу болей в момент разрыва трубы предшествуют менее интенсивные схваткообразные боли. Они связаны с труб­ной перистальтикой («трубной коликой»), обусловленной крово­излиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы. Подобное явле­ние имеет место и при подготавливающемся трубном выкидыше. Иногда в момент интенсивного болевого приступа наблюдается потеря сознания. Таким образом, классический разрыв плодовместилища в трубе сопровождается потерей сознания, обморочным состоянием и общей слабостью, как следствием внутреннего кро­вотечения и болевого симптома (составляющих в совокупности комбинированный геморрагически-болевой шок).

Этих явлений может не быть при разрыве трубы или трубном выкидыше в ранней стадии развития плодного яйца (2—3 недели с момента имплантации, нередко до срока очередной менструации). Кровоизлияние в плодное яйцо и «трубные колики» могут повторяться периодически несколько раз до разрыва трубы или выкидыша. Характерны для прервавшейся трубной беременнос­ти и изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, количества гемоглобина, гематокрита; нередко повышенная СОЭ, небольшой лейкоцитоз.

Прогрессирующая трубная беременность ранних сроков может не проявляться клинически и иметь анамнестические дан­ные, не отличающиеся от таковых при нормальной маточной бе­ременности. И только в динамике наблюдения отмечается отста­вание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременности и наличие опухолевидного образования справа или слева от нее, которое увеличивается в размерах. Не исключа­ется гибель плодного яйца при трубной беременности. В таких случаях она протекает как хроническое воспаление придатков матки и затянувшийся трубный выкидыш.

Редко отмечаются случаи прерывания трубной беременности по типу выкидыша с последующим образованием позадиматочной гематомы или развитием вторичной брюшной беременности.

Редкие формы внематочной беременности.Среди них чаще встречается яичниковая беременность, хотя в целом она наблюдается довольно редко. В последние годы отмечают увеличе­ние ее частоты, что связывается с некоторыми видами внутриматочной и оральной гормональной контрацепции. Плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой рано и легко разрывающейся капсулой плодовместилища. Последняя мо­жет располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яй­цеклетки произошло без ее выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность (ввиду богатой васкуляризации). Разрыв плодовместилища при яичниковой беремен­ности сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсивность которого будет тем больше, чем глубже оно нахо­дится. Плодовместилище может врастать в широкую связку, и тогда беременность развивается по типу интралигаментарной.

Межсвязочная беременностьзаслуживает особого внима­ния прежде всего из-за того, что достигает больших сроков. При ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторо­ну между листками широкой связки. Интралигаментарная внема­точная беременность клинически может не отличаться от маточ­ной до относительно больших сроков (3—5 месяцев). Могут наблюдаться периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием ее гематомы и смещением матки в сторо­ну. Чаще диагноз межсвязочной беременности устанавливается после ее прерывания и оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при раз­рыве широкой связки.

Брюшная форма внематочной беременностисчитается возможным явлением. Она бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо при­крепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плод­ное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (позади матки и даже в области паренхи­матозных органов — печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшной полости (кишеч­ник, сальник). Диагностика этой формы по клиническим симпто­мам представляет большие трудности, которые имеют место и при оперативных вмешательствах по поводу ее удаления.

Маточные варианты эктопической беременности.Редко встречающейся разновидностью эктопической беременности яв­ляется беременность в рудиментарном роге матки. Можно считать, что она возникает при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влага­лище. При этом слизистая в рудиментарном роге неполноценная и не подвергается циклическим изменениям, в противном случае реже была бы диагностирована гематометра. Неразвита в ней и мышечная стенка, которая не позволяет донашивать беременность до срока; и она заканчивается разрывом зачаточного рога. Происхо­дит это в сроки 8—16 недель. До этого периода в клиническом пла­не беременность протекает как маточная, нередко с болевым синд­ромом, что обусловливает госпитализацию и проведение терапии, как при невынашивании. Нами наблюдалась больная, которая мно­гократно лечилась в стационаре по поводу невынашивания бере­менности. Наконец, она поступила в клинику с явлениями «остро­го живота», что потребовало оперативного вмешательства, во время которого и был поставлен правильный диагноз. В других случаях больные оперировались после неудачного «искусственного абор­та», что потребовало поиска локализации истинной беременнос­ти, и только вследствие этого была определена беременность в ру­диментарном роге. При разрыве рудиментарного рога матки с плодным яйцом отмечаются интенсивные кровотечения и бурное развитие внутренних перитонеальных симптомов.

Эктопическая беременность в интерстициальном участке трубыпротекает почти так же, как и в рудиментарном роге матки. Развивается она до более поздних сроков (3—5 месяцев) и закан­чивается наружным разрывом плодовместилища. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморраги­ческого шока в сочетании с перитонеальным.

Шеечная беременностьпо клиническому течению относит­ся к вариантам эктопической маточной беременности. В ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделе­ния, нередко «контактные», и больные госпитализируются с диагнозом «начавшийся аборт». При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается меньших размеров, чем «беременная» шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотече­ния, угрожающего жизни женщины.

Прогрессирующая эктопическая беременностьв ранние сроки при всех вариантах как внематочной, так и маточной лока­лизации клинически может не сопровождаться никакими специ­фическими симптомами. Анамнез отличается наличием одного или нескольких факторов риска (воспалительные процессы, ва­рианты контрацепции, эндокринная патология и др.). Характерны задержка менструации и субъективные признаки беременно­сти (извращения вкуса, тошнота, рвота и др.). Слизистая влагалища и шейки матки, как и при маточной беременности, цианотичного цвета, шейка матки размягчена в меньшей степени. Тело матки несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности. Симптомы Гегара, Пискачека и дру­гие, характерные для маточной беременности, или слабо-выраженны, или не определяются. В зависимости от локализации плодного яйца могут наблюдаться деформации матки или опухо­левидные образования в разных местах: в матке и яичниках — в области придатков; между листками широкой связки — сбоку от матки, в рудиментарном роге — рядом с телом матки; в интерстициальной части трубы — асимметричное тело матки; в шейке мат­ки — колбообразная шейка, в брюшной полости — в различных ее местах. Величина опухолевидных образований и степень де­формации тела матки зависят от сроков эктопической беремен­ности. Мажущие кровянистые маточные выделения нередко (до 50—70%) имеют место при эктопической беременности различ­ной локализации. Обусловлены они отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе. Характерным признаком эктопи­ческой беременности является отсутствие эффективности тера­пии кровянистых выделений, включая гормональные методы гемостаза. Важным клиническим признаком эктопической бере­менности является отставание размеров матки соответственно срокам предполагаемой беременности при увеличении в разме­рах опухолевидных образований, определяемых в разных местах (соответственно локализации плодного яйца при эктопической беременности различных вариантов).

В диагностике и при проведении дифференциальной диагно­стики эктопической беременности наряду с данными анамнеза и клиническими симптомами особое значение придается специ­альным методам исследования: биологическим, серологическим и иммунологическим тестам по определению хорионического гонадотропина и других гормонов; ультраэхоскопическим; эндо­скопическим методам (кульдоскопия, лапароскопия и лапаротомия). Биологические и серологические методы по определению в моче и крови уровней хорионического гонадотропина, эстрогенных соединений и прогестерона имеют высокую диагности­ческую значимость. Но в практике гинекологов предпочтитель­нее использовать специальные иммунные тестовые методы по определению ХГ в моче обследуемых женщин.

Ультразвуковое исследование при эктопической беременнос­ти приобрело особую значимость. Трансабдоминальная сонография позволяет определить или исключить маточную и эктопи­ческую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной. Однако в более ранние сроки (до 1 недели) наличие маточной и внематочной беременности возможно определить лишь с помощью трансвагинальной эхографии. Достоверность диагностики внематочной беременности с помощью этого мето­да достигает 90—95%. Быстровыполняемое, общедоступное и вы­сокоэффективное ультразвуковое исследование можно исполь­зовать в динамике наблюдения. Оно считается весьма ценным в диагностике и дифференциальной диагностике эктопической беременности. Многие авторы считают, что внедрение ультразву­кового исследования позволяет исключить из практики диагнос­тики эктопической беременности инвазивные методики (кульдоскопию, лапароскопию, лапаротомию и даже пункцию брюшной полости через задний свод).

Пункция брюшной полости через задний свод сохраняет свою актуальность и значимость, позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в раз­личных условиях и при отсутствии возможности использования ультразвукового исследования. В большинстве случаев больные с эктопической беременностью обращаются за помощью после ее прерывания. Клиническая симптоматика в таких случаях и допол­нительные результаты кульдоцентеза позволяют быстро принять решение по организации и оказанию экстренной, в том числе хирургической помощи. Однако известно, что пункция брюшной полости не способствует диагностике развивающейся эктопичес­кой беременности. Кроме того, при пункции брюшной полости нередко можно получить как ложно-положительные, так и лож­но-отрицательные результаты, что может спровоцировать выпол­нение ненужного хирургического вмешательства или, наоборот, отдалить его сроки, когда оно показано.

Кульдоскопия как метод диагностики внематочной беремен­ности может отмечаться лишь в плане исторической значимос­ти, поскольку она уступила место более удобным и достаточно эффективным способам.

Лапароскопия в диагностике внематочной беременности яв­ляется достаточно информативным методом. Но и она в силу сво­ей травматичности используется довольно редко. Показаниями для нее могут быть ситуации, когда с помощью ранее изложенных способов с учетом жалоб и клинических симптомов не уда­ется провести дифференциальную диагностику между внематоч­ной беременностью и другими заболеваниями. Чаще в практике используется хирургическая лапароскопия для лечения внематоч­ной беременности.

Кюретаж матки с последующим гистологическим исследо­ванием соскоба остается широко используемым методом исследо­вания при диагностике внематочной беременности, ее диффе­ренциации с маточной беременностью и маточным абортом. Подозрение на наличие в соскобе элементов плодного яйца и подтверждение этого гистологическим исследованием являются ос­нованием для диагноза неполного маточного аборта и проведения соответствующей терапии. Отсутствие элементов плодного яйца в соскобе из матки служит основанием для выполнения дополнитель­ных методов исследования (УЗИ, тестов с мочой) и постановки окон­чательного диагноза по их результатам в динамике наблюдения и обследования. Естественно, что кюретаж матки выполняется при отсутствии симптомов, требующих ургентного хирургического вмешательства. В этих ситуациях ему предшествует кульдоцентез.

Дифференциальная диагностика эктопической беременности проводится с рядом хирургических и других гинеко­логических заболеваний. Развивающуюся внематочную беремен­ность чаще приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: угрозой и началом прерывания ранних сроков маточной беременности; неполным абортом; дисфункциональными маточными кровотечениями и воспалительными процес­сами придатков матки. Важными критериями для дифференци­альной диагностики между этими заболеваниями будут (наряду с данными анамнеза и клинической картины) результаты сероло­гических и иммунологических исследований крови, УЗИ, тестов с мочой, кюретажа матки и гистологии соскоба. По показаниям могут быть проведены пробные противовоспалительная терапия и гормональный гемостаз (эстрогенами). Интерпретация полу­ченных результатов должна проводиться индивидуально с уче­том данных клинической картины и наличия факторов риска эк­топической беременности.

Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта клинически особенно сходно с маточным выкидышем. Для диаг­ностики этих состояний можно использовать УЗИ и при необхо­димости — кульдоцентез и кюретаж матки. Полученная инфор­мация вместе с клиническими данными будет способствовать правильной диагностике.

При разрыве трубы с беременностью возможно интенсивное кровотечение, и постановка диагноза обычно не вызывает про­блем. Нередко преобладают перитонеальные симптомы, что тре­бует дифференциальной диагностики с острыми хирургически­ми заболеваниями (перитонит, аппендицит, острый холецистит, почечная колика). Клинические симптомы в сочетании с результатами анализов крови и мочи, кульдоцентеза позволяют отдифференцировать эти состояния. В особо трудных ситуациях срочная лапаротомия разрешит сомнения, поскольку она будет показана в большинстве случаев при изложенных ситуациях.

Дифференциальная диагностика эктопической беременнос­ти в рудиментарном роге матки с патологией маточной беремен­ности осуществляется с помощью УЗИ.

Таким образом, современные методы диагностики позволяют своевременно определить наличие эктопической беременности при всех ее вариантах и клинических состояниях. Лишь в отдель­ных случаях при прогрессировании эктопической беременности может потребоваться повторение отдельных методов исследования, пробного лечения и наблюдения в динамике. Все это позво­лило существенно снизить частоту осложнений при эктопичес­кой беременности в связи с возможностью оказания своевремен­ной помощи.

В лечении эктопической беременности общепризнанным является хирургическое вмешательство. Уточняются и совершен­ствуются традиционные методы, разрабатываются новые. В лите­ратуре обсуждался вопрос о тактике при геморрагическом и перитонеальном шоке: оперировать немедленно или провести реанимационные мероприятия, а затем выполнить оперативное вмешательство. Поскольку тяжелое состояние больной обуслов­лено кровопотерей, то кровотечение необходимо немедленно остановить. Следовательно, правильной тактикой считается од­новременное выполнение оперативного вмешательства с оста­новкой кровотечения и проведением реанимационных меропри­ятий, поскольку в подобных ситуациях решающим будет фактор времени. Поэтому успех будет зависеть от скоординированных одновременных действий хирурга-гинеколога и реаниматолога-анестезиолога. Можно определить следующую этапность дей­ствий: лапаротомия и остановка кровотечения — реанимацион­ные мероприятия — окончание операции. Под общим наркозом производится лапаротомия срединным разрезом и клеммируется место кровотечения (остановка кровотечения), после чего воз­можна остановка операции. Проводятся интенсивные реанима­ционные мероприятия и реинфузия крови из брюшной полости. До остановки кровотечения основными реанимационными ме­роприятиями являются переливание крови и обезболивание. При­менение гипертензивных средств и инфузия растворов для повы­шения артериального давления могут только усугубить состояние, поэтому они нецелесообразны. Более часто при трубной бере­менности производится сальпингоэктомия как женщинам, выпол­нившим репродуктивную функцию, так и при отсутствии усло­вий для органосохраняющих операций. При локализации плодного яйца в интерстициальном участке трубы оперативное вмешательство состоит в иссечении угла матки.

Операция по поводу яичниковой беременности заключается в резекции яичника, а при отсутствии такой возможности — аднексэктомии. Методика операции при интралигаментарной беремен­ности заключается в том, что вначале рассекается брюшина ши­рокой связки над гематомой, которая удаляется вместе с плодным яйцом, а затем производится сальпингоэктомия.

При локализации плодного яйца в рудиментарном роге матки производится его удаление вместе с трубой. Яичник желательно сохранить. Объем оперативного вмешательства при брюшной беременности определяется только в процессе самой операции. Может потребоваться удаление вместе с плодовместилищем и окружающих тканей (париетальной брюшины), резекции кишеч­ника, сальника и других органов. В связи с этим операция должна выполняться гинекологом и хирургом. Отмечается, что при такой беременности нередко плодный мешок полностью удалить не­возможно. В таких случаях операция выполняется по типу мар-супиализации (вшивание краев оставшейся части плодного яйца в рану брюшной стенки).

Оперативное лечение шеечной беременности состоит в эк­стирпации матки без придатков. Нам приходилось неоднократно при шеечной беременности ограничиваться удалением плодно­го яйца, кюретажем ложа плодовместилища с последующей там­понадой. Однако рекомендовать подобную тактику оперативного вмешательства при шеечной беременности в широком плане не­целесообразно, поскольку она не всегда была эффективной и при­ходилось прибегать к экстирпации матки в связи с продолжаю­щимся кровотечением.

После хирургического лечения эктопической беременности женщинам, которые нуждаются в продолжении выполнения ре­продуктивной функции, при сохранении хотя бы одной маточ­ной трубы или после выполнения органосохраняющих операций показана реабилитационная терапия. Последняя должна начинать­ся с момента операции и продолжаться в течение 6 месяцев. Она включает тщательную санацию брюшной полости; ведение пос­леоперационного периода в условиях гидроперитонеума; интен­сивную антибактериальную терапию в послеоперационном периоде с профилактической целью; курс гидротубаций с 4—5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеопера­ционном периоде; курсы физиотерапевтических процедур, гидро­тубаций, при необходимости и антибактериальной терапии периодически до 6 месяцев после операции; регуляцию менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения реабилитационных мероприятий.

При хирургическом лечении эктопической беременности лапаротомия все чаще и чаще заменяется хирургической лапарос­копией. Ее возможности непрерывно расширяются, а с учетом минимальной травматизации, быстрого восстановления трудоспособности и высокой эффективности по сохранению фертильности это направление является особо перспективным.

Консервативное лечение эктопической беременнос­ти обсуждается в литературе уже в течение двух десятилетий. Труб­ная беременность ранних сроков подвергается лечению метотрексатом (1 мг/кг в день) и цитроварам (0,1 мг/кг в день) в течение 8 дней. Проводится тщательный контроль за состоянием плодного яйца в динамике. Исчезновение его объясняется расса­сыванием или трубным выкидышем. Однако целесообразность консервативного лечения внематочной беременности вряд ли можно считать на сегодняшний день установленной. Можно ду­мать, что будущие исследования в этом плане внесут ясность.