Искусственный аборт

Искусственный аборт в ранние и поздние сроки выполняется разными методами и по многочисленным показаниям. Прерыва­ние беременности в ранние сроки стало доступным для женщин в нашей стране с 1955 г. Порядок направления женщин для искусст­венного аборта в ранние сроки определен соответствующими рег­ламентирующими документами (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 60 от 1 августа 2002 г.).

Число методов искусственного прерывания беременности в ранние сроки к настоящему времени существенно увеличилось. Искусственный аборт с помощью кюретки производится в сроки беременности до 12 недель (предпочтительно в 7—9 недель). Противопоказаниями к этому методу являются острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации. Осложнения при нем по срокам возникновения разделяются на ранние и по­здние. К ранним относятся кровотечения, эндометриты, травмы шейки и тела матки (прободение стенок матки, разрывы шейки). В поздние сроки после абортов наблюдаются аднекситы, беспло­дие, нарушения менструальной и секреторной функции, невына­шивание беременности. Аборт с помощью кюретки и абортцанга выполняется после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара (рис. 10). Операция производит­ся с применением общих или местных методов обезболивания: новокаин 0,5% раствор, лидокаин 2% раствор, дикаин 1,5% раствор парацервикально; масочный наркоз закисно-кислородной смесью в соотношениях 2:1, 3:1; внутривенный наркоз с применением калипсола 2 мг/кг, тиопентала натрия или гексенала 5—10 мг/кг, сомбревина 10 мг/кг, дипрована 3—5 мг/кг; различные комбина­ции закисно-кислородного наркоза с внутривенным введением калипсола, наркотиков и др. Операция выполняется в условиях стационара. Помощь при перфорации стенки матки: срочная лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия, ревизия ки­шечника (возможны его повреждения).

Широкое распространение получил метод вакуум-аспирации для удаления плодного яйца в сроки до 4—5 недель беременнос­ти. Осуществляется вакуум-аспирация под местной анестезией и с применением анальгетиков. Операция менее травматична по сравнению с абортом с помощью кюретки, поскольку при ее вы­полнении не требуется расширения цервикального канала рас­ширителями Гегара. Однако при ней возможны все те осложне­ния, что и при аборте с помощью кюретки.

В литературе имеются данные многих авторов о прерывании беременности в ранние сроки с помощью утеротоников (простагландины, окситоцин), β-адреноблокаторов и гормонов. Однако из-за невысокой эффективности методы не нашли широкого рас­пространения в клинической практике. Более часто они исполь­зуются при прерывании беременности в поздние сроки.

На кафедре акушерства и гинекологии БелМАПО впервые раз­работан и внедрен в клиническую практику метод прерывания беременности в ранние сроки (до 4 недель) с помощью воздей­ствия импульсным магнитным полем (И.В. Дуда, О.К. Кулага, В.И. Ду­да, 1997). С этой целью используется аппарат магнитно-импульс­ной терапии «Сета-1», разработанный институтом физики твердого тела и полупроводников НАН Беларуси. С его помощью осуществляется бесконтактное воздействие на матку импульсным магнитным полем интенсивностью до 1,5 тесла с частотой следо­вания импульсов 30—35 пачек в минуту с интервалами между импульсами в пачке 10—20 мсек. Длительность процедуры 5—10 мин. Прерывание беременности происходит по типу менструальноподобной реакции и без патологической кровопотери че­рез 1—4 сеанса магнитотерапии. Метод осуществляется в амбулаторных условиях. Осложнений не наблюдалось. Менстру­альная функция восстанавливается через 30—40 дней.

Прерывание беременности в поздние срокипроизводит­ся по медицинским, медико-генетическим, социальным показаниям. Медицинские показания для прерывания беременности устанавливаются специальной комиссией. В основном они обус­ловлены экстрагенитальными заболеваниями, при которых со­хранение беременности ухудшает состояние здоровья женщины. По медицинским показаниям беременность прерывается в лю­бом сроке (аборт, индуцированные роды). Медико-генетичес­кие показания к прерыванию беременности связаны с порока­ми развития плода (несовместимые с жизнью, не поддающиеся коррекции, с умственными нарушениями и сцепленностью с Х-хромосомой у плодов мужского пола). Беременность при их на­личии прерывается в любые сроки. Социальные показания для прерывания беременности весьма многообразны (беременность после изнасилования, смерть мужа во время беременности, раз­вод, наличие трех и более детей и др.). По социальным показани­ям беременность может прерываться до 21 недели. Для прерыва­ния беременности в поздние сроки используются оперативные и консервативные методы. К оперативным методампрерывания беременности относится малое кесарево сечение трансабдоми­нальным путем и влагалищное кесарево сечение по Лейбчику. Пос­ледний метод в современной практике используется крайне ред­ко по причине технических трудностей и многочисленных осложнений, обусловленных этой операцией. Малое кесарево сечение трансабдоминальным путем показано для женщин с раз­личной экстрагенитальной патологией, которая является проти­вопоказанием для других методов прерывания беременности, а также при их неэффективности. При этом одновременно с пре­рыванием беременности производится хирургическая стерилиза­ция путем иссечения участков маточных труб. При инфицирован­ных абортах, если производится хирургическое вмешательство, то его объем нередко расширяется до удаления матки вместе с инфицированным плодным яйцом и трубами. Допускается одно­моментное удаление плодного яйца (как и в ранние сроки) до 15—16 недель беременности. Это стало возможным благодаря исполь­зованию простагландинов (в виде вагинальных таблеток или геля) и ламинарий для расширения цервикального канала. При­меняются ламинарии из спресованной морской травы и синте­тические из полимерных соединений поливинилового спирта (мероцел, ламицел) и гидрогельного полимера (дилапан). Вве­денные в цервикальный канал, обладая гигроскопичностью, ла­минарии увеличиваются в 4—5 раз, что способствует расшире­нию цервикального канала. Это более физиологичный метод по сравнению с насильственным расширением цервикального ка­нала расширителями Гегара. Кроме того, под влиянием введен­ных ламинарий повышается сократительная активность матки, что способствует выкидышу. Для удаления плода в таких случаях кроме кюретки используются пулевые или щипцы Мюзо (по типу щипцов по Уилт—Иванову) для его захвата и аборта. Однако та­кой метод прерывания беременности в поздние сроки довольно травматичный и сопровождается многими осложнениями (по­вреждения матки, родовых путей, инфицирование, кровотечения и др.). Поэтому используется он редко, лишь по отдельным пока­заниям (наличие противопоказаний для других методов).

Из многочисленных консервативных методов прерывания бе­ременности в поздние сроки (заоболочечное введение риванола, других растворов) в настоящее время широкое распространение получил метод интраамнионального введения гипертонических растворов натрия хлорида (10%), глюкозы (20%) и мочевины (30—50%). Разработанный нами (1976) метод заоболочечного введе­ния β-адреноблокаторов (пропранолола, индерола, обзидана) с физиологическим раствором натрия хлорида (10 мг препарата в 500 мл раствора капельно) более эффективен при сочетании его с последующим внутривенным введением окситоцина или простагландинов.

Интраамниональное введение гипертонических растворов осуществляется с помощью амниоцентеза через цервикальный канал или передний свод влагалища, реже — трансабдоминально. Гипертонические растворы вводятся из расчета 10 мл на каждую неделю беременности (в 20 недель беременности — 200 мл рас­твора) после предварительного выведения такого же объема околоплодной жидкости. Выкидыш должен произойти в течение су­ток. При неэффективности метода проводятся дополнительные мероприятия (амниотомия, введение утеротонических средств, щипцы по Уилт—Иванову и др.). Гипертонический раствор натрия хлорида (наиболее эффективен) не рекомендуется применять при гестозах, заболеваниях печени, почек, сердечно-сосудистой па­тологии и других экстрагенитальных заболеваниях, особенно при суб- и декомпенсированном течении. Метод интраамнионально­го введения гипертонического раствора натрия хлорида для прерывания беременности наиболее эффективен в сроки 18—21 не­деля. При его использовании могут отмечаться различные осложнения: попадание раствора в ткани с последующим их не­крозом, гипернатриемия, сердечная недостаточность, отек легких, анурия, шок. В послеабортный период возможны кровотечения, гнойно-воспалительные заболевания.

Широкое распространение для прерывания беременности в поздние сроки (в том числе при наличии противопоказаний для введения гипертонических растворов) получили простагландины. В нашей стране зарегистрированы и применяются различные формы простагландинов: простин Е₂ (динопростон) — 0,75 мг в ампулах по 1 мл; простин F, (динопрост) — 5 мг в ампулах по 1 мл (эти препараты вводятся внутривенно, экстра- и интраамнионально), простин Е₂ (динопростон) в виде вагинального геля, по 1 и 2 мг в 3 г геля; препидил гель (динопростон) по 0,5 мг препарата в 3 г геля для интрацервикального введения.

Применение указанных препаратов может дополняться внут­ривенным введением окситоцина, особенно при их недостаточ­ной эффективности.

Противопоказания к использованию простагландинов для пре­рывания беременности те же, что и при их назначении в других целях. В практике используются сочетания различных методов. При интраамниональном введении (накануне амниоцентеза) препаратов обязательное условие — определение локализации плаценты, лучше с помощью УЗИ. При проведении прерывания беременности необходим тщательный контроль в целом за со­стоянием организма, сократительной активностью матки и воз­можным развитием инфекции.