Разрыв яичника

Разрыв яичника излагается в литературе под названием «апо­плексия яичника», «яичниковые кровотечения». Фактически микроповреждения яичника с незначительными кровянистыми выделениями из него имеют место при каждой овуляции. В случа­ях выраженного кровотечения при овуляции, потребовавшего оперативного вмешательства, ставился диагноз «апоплексия яич­ника». Однако практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, о чем свидетельствуют данные ана­лиза оперативных вмешательств по этому поводу. Более того, мож­но считать, что обращение за помощью имеет место лишь при значительных кровотечениях из яичника, во многих случаях жен­щины к врачу не обращаются. Поэтому частота разрывов яичника соответствует только регистрируемым случаям, на самом же деле они встречаются намного чаще. Можно провести аналогию со спонтанными выкидашами. генетики указывают, что около поло­вины их происходит в перименструальный период, когда менст­руации начинаются на несколько дней раньше или позже. И все эти случаи не регистрируются.

Этиологию и патогенез разрыва яичника можно счи­тать недостаточно изученными. Встречается эта патология до 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин. Наблю­дается она чаще в возрасте 20—35 лет, редко в предменопаузальном периоде иудевочекдо начала менструаций. Следовательно, разрыв яичника связывается с нейроэндокринными нарушениями. Систе­ма регуляции менструального цикла определяет циклические изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яич­ников, атакже проницаемости сосудистой стенки. Этому звену при­дается важная роль в патогенезе разрывов яичников. Вторым фак­тором патогенеза считаются циклические морфологические изменения в этих органах — эпителиальной ткани, строме и сосу­дистой системе. Благодаря им происходят «физиологические по­вреждения» — кровоизлияния в фолликулы и желтое тело. При определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физио­логических превращаются в патологические, именуемые уже как разрывы яичника. Эндогенными факторами считают различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли и др. К экзогенным причи­нам, обусловливающим разрыв яичника, относят травмы живота, подъем тяжестей, влагалищные исследования, бурные половые сно­шения. Есть мнение о зависимости разрывов яичника от измене­ний свертывающей системы крови, которые уженщин также носят циклический характер и обусловлены гормональными факторами.

Таким образом, все отмеченные механизмы, способствующие разрывам яичников, определяются нейрогормональными цикли­ческими колебаниями, которые наблюдаются в течение менстру­ального цикла. Хотя апоплексия яичника встречается во все дни менструального цикла, наиболее часто она происходит в его сере­дине, т.е. в периовуляторный период, а также во вторую фазу цикла, в период созревания и функционирования желтого тела. Посколь­ку в периовуляторный период отмечаются максимальные пики го­надотропных гормонов, отдельные авторы связывают разрыв яичника с этим явлением. Но в других ситуациях, связанных с гипергонадотропными состояниями, разрыва яичника не наблю­дается. По-видимому, имеет значение состояние организма в це­лом, его реактивность, адаптационные возможности. Поэтому оп­ределенная роль в патогенезе отводится нервно-психическим стрессам. В заключение можно отметить, что разрыв (апоплексия) яичника происходит вследствие сложных нейроэндокринных на­рушений, приводящих в конечном итоге к изменениям сосудисто­го тонуса и реологических свойств крови. Более высокая частота разрывов правого яичника (в 2—5 раз) может быть объяснена более обильным его кровоснабжением (правая яичниковая артерия от­ходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).

Клиническая картина яичниковых кровотечений на­поминает таковую при внематочной беременности. На фоне пол­ного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева. Если при уточнении анамнеза удается выяснить, что возникли покалывающие боли в одной из паховых областей, то это можно связать с образованием гематомы в яичнике.

Основными клиническими проявлениями разрыва яичника являются следующие: боль, признаки внутреннего кровотечения, перитонеальные симптомы. Болевой симптом, начавшись с приступа, развивается неодинаково у всех больных. Боли, начав­шиеся с одной стороны внизу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер. Может быть выражен перитонеальный симптом. Болевой симптом, вначале обус­ловленный разрывом яичника, в дальнейшем развивается вслед­ствие раздражения брюшины изливающейся в брюшную полость кровью. Далее возникают симптомы раздражения брюшины. Зона болезненности при пальпации живота определяется с обе­их сторон, но более интенсивна с одной — области разрыва яич­ника. Напряжение брюшной стенки чаще, как и разрывы яични­ков, наблюдается справа, как при аппендиците. Однако степень напряжения может быть слабо или совсем не выражена даже при сильных болях. Выраженные перитонеальные симптомы отмеча­ются не более чем у 3 5% больных с данной патологией. Считает­ся, что развитие симптомов раздражения брюшины зависит от интенсивности внутреннего кровотечения. В то же время следует помнить, что даже при массивном внутрибрюшном кровотече­нии перитонеальные симптомы не всегда сильно выражены. От­мечается прямая зависимость между интенсивностью кровотечения и явлениями анемизации. Выявляется снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита. Всегда наблюда­ются гемодинамические нарушения: снижение артериального давления, учащение пульса. Из других симптомов отмечаются кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение тем­пературы, головокружение, слабость. При бимануальном иссле­довании выявляются следующие данные: матка нормальных размеров; придатки ее (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще зад­ний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.

В целом, как видно по отмеченным симптомам, клиническая картина разрыва яичника напоминает таковую при внематочной беременности или аппендиците. Поэтому вьщеляют клинические варианты: анемический с ведущими симптомами внутреннего кровотечения, вплоть до геморрагического шока; болевой псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым син­дромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением темпе­ратуры, симптомами раздражения брюшины; смешанный, при котором выраженны симптомы обеих групп — анемические и перитонеальные. Анализ историй оперированных больных по по­воду разрыва яичника свидетельствует, что в большинстве случа­ев они и подверглись оперативному лечению с поставленными диагнозами аппендицита или чаще внематочной беременности.

Имеет практическое значение классификация разрывов (апо­плексии) яичников по степени тяжести, выраженности клиничес­ких симптомов, особенно анемизации. Согласно ей, выделяют три формы заболевания: легкую — характеризуется коротким при­ступом болевых ощущений, умеренной болезненностью при паль­пации живота, тошнотой с отсутствием данных анемизации и симптомов раздражения брюшины; среднюю — боль более вы­раженная и длительная, начинающаяся с приступа и распростра­няющаяся по всему животу или иррадиирующая в другие места. Отмечаются слабость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тошнота, рвота, перитонеальные симптомы; тяже­лую — постоянная резкая боль в нижних отделах живота, посте­пенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение арте­риального давления и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с па­резом кишечника или, наоборот, чрезмерной перистальтикой.

Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определя­ется во время операции. Связано это с тем, что характерных сим­птомов для этой болезни нет, а клинически ее практически невоз­можно отдифференцировать от внематочной беременности. Не менее затруднительна дифференциальная диагностика разрыва яичников с аппендицитом, аднекситом. Приводятся данные, что 60% больных с разрывами яичников оперируются под диагнозом внематочной беременности, 20—30% — острого аппендицита и только в небольшом количестве наблюдений был поставлен пра­вильный диагноз. Наряду с данными анамнеза и клинической картины для диагностики заболевания используются вспомога­тельные методы: пункция брюшной полости через свод, УЗИ, ла­пароскопия. При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом — исследова­ния крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике. Необходимость постановки правильного диагноза разрыва (апоплек­сии) яичника обусловлена и тем, что оперативное вмешательство при этой болезни не всегда является методом выбора.

Лечение больных с разрывом яичника зависит прежде все­го от интенсивности внутреннего кровотечения. При решении вопроса о выборе хирургической или консервативной тактики можно руководствоваться классификацией болезни по степени тяжести. Многие авторы считают, что при апоплексии яичника без внутрибрюшного кровотечения или, если оно незначитель­ное, не следует торопиться с оперативным вмешательством.

Метод дифференцированного подхода к выбору тактики лече­ния больных с данной патологией позволяет консервативное ве­дение с апоплексией яичника I степени (легкая форма). При этом назначаются постельный режим, холод на нижную часгь живота с наблюдением и обследованием в динамике. Ухудшение общего состояния, появление или усиление перитонеальных симптомов, учащение пульса, снижение уровня гемоглобина и числа эритро­цитов будут основанием для изменения тактики и выполнения хирургического вмешательства. При II и III степени тяжести (сред­няя и тяжелая формы) сразу по установлении диагноза произво­дится операция. С учетом состояния больных проводятся одновре­менно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.). При оперативном лечении не­обходимо стремиться к его минимизации — выполнению органосохраняющего вмешательства (резекция яичника). Целесообраз­но использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника. В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением 2-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расши­ряется. В неясных ситуациях при оперативном вмешательстве лапаротомия производится нижним срединным разрезом для воз­можности тщательной ревизии органов брюшной полости и малого таза и последующего обоснованного объема операции.

Правильная тактика, как консервативная, так и обоснованная оперативная, определяет эффективность лечения и благоприят­ный прогноз у больных с разрывами яичников.