Эндоскопические методы

Эндоскопические методы исследования начали разрабатывать­ся с начала прошлого столетия. Однако их развитие и совершен­ствование шли параллельно с научно-техническим прогрессом. Из диагностических они в большинстве своем превратились в хи­рургические. В настоящее время большое внимание уделяется со­вершенствованию эндоскопических методов для проведения с их помощью хирургических вмешательств, как в хирургии, так и в гинекологии.

В гинекологической практике особое распространение полу­чили лапароскопия, гистероскопия и кольпоскопия.

Кольпоскопия(вагиноскопия, вульвоскопия) — диагности­ческий метод для определения патологических состояний влага­лищной части шейки матки, цервикального канала, влагалища и наружных половых органов путем их осмотра с помощью специ­альных оптических приборов (кольпоскопов). Практическое при­менение нашла простая (обзорная), расширенная, цветная и лю­минесцентная кольпоскопия.

Простая кольпоскопия всегда показана в начале исследова­ния и является ориентировочной. С ее помощью определяют фор­му и величину шейки матки, наружного зева, цвет и рельеф слизистой оболочки, переходную зону плоского цилиндрического эпителия, сосудистый рисунок. При отсутствии патологических процессов в изучаемых органах исследование может быть закон­чено на уровне простой кольпоскопии, а при необходимости пе­реходят на расширенную.

Расширенная кольпоскопия основана на использовании фармакологических средств для выявления структурных измене­ний тканей на уровне клетки и ее компонентов. Так, при обработ­ке шейки матки 3%раствором уксусной кислоты или 0,5% раство­ром салициловой кислоты возникают отек эпителия, набухание поверхностных клеток, уменьшение кровоснабжения тканей за счет сокращения подэпителиальных сосудов, а все это способству­ет более четкому обнаружению патологических изменений. По­добным же образом выявляются опухолевые и предопухолевые участки, состоящие из обедненных гликогеном клеток. Обраба­тывая влагалищную часть шейки матки раствором Люголя (проба Шиллера), можно заметить, что клетки, содержащие достаточное количество гликогена, окрашиваются в темно-коричневый цвет, а клетки с его дефицитом остаются бледными. Эта проба позволя­ет целенаправленно исследовать определенные участки при дос­таточном оптическом увеличении, а также произвести прицель­ную биопсию. Разновидностью расширенной кольпоскопии является цветная (хромокольпоскопия), когда ткани окрашива­ются 0,1% раствором гематоксилина или 1% раствором толуидинового синего (ядерного красителя). При этом более интенсивно окрашиваются клетки патологического эпителия. Используются и другие красители (метиленовый фиолетовый и др.).

Более совершенной методикой исследования является кольпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследова­ние влагалищной части шейки матки. Она проводится без окрас­ки и с окраской клеточных элементов, с помощью гематоксилина, толуидинового синего и др. Обычно применяется целенаправлен­ная кольпомикроскопия отдельных участков, выявленных при расширенной кольпоскопии с обработкой шейки матки специ­альными веществами.

Гистероскопия,как один из лучших эндоскопических мето­дов, в настоящее время получила широкое распространение и фак­тически стала необходимым атрибутом деятельности квалифици­рованного гинеколога. Развитие гистероскопии началось в прошлом веке с использования устройств типа цистоскопа. Одна­ко анатомические различия матки и мочевого пузыря ограничили возможности применения таких приборов в гинекологической практике и дальнейшее совершенствование гистероскопии пошло другим, самостоятельным путем. Стали использовать эндоскопы и приборы с электрическим освещением до момента внедрения в медицинскую практику фиброволоконной и жесткой оптики с си­стемой воздушных линз, что потребовало разработки сред, вводи­мых в матку с целью растяжения ее стенок как необходимого усло­вия гистероскопии. К настоящему времени приемлемыми средами для растяжения полости матки являются изотонический раствор хлорида натрия, 30—70% растворы декстрина, 5—10% раствор дек­строзы и углекислый газ. Жидкости с высокой вязкостью (10% рас­твор декстрозы, 32% раствор декстрана) прекрасно проводят свет, хорошо растягивают полость матки, не смешиваются с кровью и слизью. Но при использовании их в больших количествах (больше 100 мл) часто отмечаются осложнения (аллергические реакции, коагулопатии, дистресс-синдром и др.). Жидкости с низкой вязкос­тью (раствор Рингера, 5% раствор декстрозы, изотонические ра­створы сорбитола, маннитола и др.) вызывают меньше осложне­ний, и хотя они уменьшают поля зрения, в медицинской практике используются наиболее часто по сравнению с газовыми средами. При использовании последних отсутствует возможность промы­вания матки, а при наличии крови в ней резко затрудняется визуа­лизация. Кроме того, при использовании газовой среды имеется риск газовой эмболии, затруднено выполнение оперативных вме­шательств. При гистероскопии возможно проводить фото- и кино­съемку. Наиболее удобна в работе телевизионная гистероскопия. Информация, получаемая при гистероскопии, более достоверная, чем при рентгеногистерографии, которая при указанных состоя­ниях уже практически не используется.

Противопоказаниями являются: острые воспалитель­ные процессы гениталий, беременность, обильные маточные кро­вотечения, распространенный рак шейки и тела матки.

Осложнения при гистероскопии такие же, как и при диаг­ностическом выскабливании матки: перфорация матки, обостре­ние воспалительных процессов, перитонеальные симптомы, ал­лергические реакции на применяемые среды.

Техника гистероскопии включает подготовку и обследова­ние больной, выбор метода обезболивания и непосредственное проведение процедуры исследования.

Ректоскопия применяется при подозрении на рак прямой киш­ки, а также для уточнения распространения злокачественной опухоли на прямую кишку при раке шейки матки. Этим методом ис­следования пользуются при прорыве в кишку гнойников, образо­вавшихся в половых органах, прямокишечно-влагалищных свищах.

Цистоскопияпозволяет определить воспаление мочевого пу­зыря, наличие в нем камней, вовлечение мочевого пузыря в про­цесс при наличии злокачественной опухоли половых органов, наличие пузырно-влагалищного свища и других повреждений мочевого пузыря.

Диагностические методы с использованием осветительных приборов для осмотра органов брюшной полости и малого таза стали разрабатываться в начале XX века. Ранее их именовали «перитонеоскопией», «пельвиоскопией», «кульдоскопией».

Лапароскопия— осмотр органов брюшной полости и мало­го таза с помощью оптических приборов через переднюю брюш­ную стенку, а кульдоскопия — аналогичная процедура, но осмотр осуществляется через задний свод. Лапароскопия и кульдоскопия в гинекологической практике с диагностической целью развива­лись параллельно. Однако лапароскопия позволяет получить бо­лее полный обзор, что особенно необходимо при проведении дифференциальной диагностики, например, между внематочной беременностью и аппендицитом. Далее лапароскопия начала раз­виваться не только с диагностической, но и с оперативной целью. В связи с этим она стала более распространенным методом. Лапа­роскопия проводится на фоне пневмоперитонеума, а кульдоско­пия возможна без него. Для создания пневмоперитонеума исполь­зуются кислород, закись азота и углекислый газ. Если в процессе лапароскопии используется ток высокой частоты для создания пневмоперитонеума, то кислород применять нельзя. Лапароско­пическое диагностическое исследование включает следующие этапы: прокол брюшной стенки иглой и введение через нее газа для создания пневмоперитонеума; введение троакара лапароско­па; осмотр органов малого таза и брюшной полости; удаление эндоскопа и выведение газа. Современная лапароскопия осуще­ствляется одновременно с диагностической и хирургической це­лями. Поэтому устройство лапароскопа включает оптическую и осветительную системы с набором инструментов для хирурги­ческих вмешательств. Показаниями для экстренной лапароско­пии будут следующие: подозрение на перфорацию матки, подо­зрение на разрыв капсулы кисты, пиосальпинкс, перекрут ножки опухоли яичника, разрыв яичника, трубный выкидыш; дифферен­циальная диагностика острого аднексита, внематочной беременности и аппендицита. Возможность сочетания диагностической и хирургической лапароскопии позволяет расширять показания к ней как в плановом, так и в экстренном порядке. В заключение можно отметить, что лапароскопия является высокоэффектив­ным, быстровыполнимым и общедоступным методом исследова­ния, а в сочетании с хирургическими вмешательствами значение ее в гинекологии непрерывно возрастает.

Лапаротомия(пробное чревосечение) с диагностической целью применяется при невозможности определения характера заболевания другими методами исследования, как при дифферен­циальной диагностике гинекологической и хирургической пато­логии, так и при подозрении на злокачественные новообразова­ния. В некоторых случаях пробная лапаротомия заканчивается соответствующей операцией. Если операцию произвести невоз­можно, ограничиваются осмотром органов малого таза и брюш­ной полости, взятием биопсии из пораженного органа для гисто­логического исследования.