И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

(ОКОНЧАНИЕ)

МЕТОДИКА:

Первые 4 этапа формирования обходного иле-оилеоанастомоза такие же, как и при резекции тонкой кишки.

1 Доступ в брюшную полость осуществляют нижним срединным разрезом с обходом пупка. Устанавливают приводящую и отво­дящую петли кишки, связанные с пораженным сегментом. В большинстве случаев приводящая петля чрезмерно раздута, потому что у многих больных имеется частичная непроходимость, даже при образовании илеовагинального свища. Отводящая петля будет меньших размеров и обычно прослеживается в илеоцекальной обла­сти без значительного выделения. Самостоятель­ного значения этот этап операции не имеет, од­нако, если хирургу необходимо осмотреть петли всего кишечника, это следует сделать до нало­жения обходного анастомоза.

Расширенный проксимальный сегмент при­водящей кишки выводят в рану на кишечных зажимах, на значительном расстоянии от пора­женного сегмента. Обычно это место, которое не требует вскрытия кишки в полости малого таза. Брыжейку кишки рассекают, а сосуды пе­ресекают на зажимах и перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении.

Дистальный сегмент выводят в рану та­ким же образом, брыжейку пересекают, а сосуды перевязывают. Кишку пересекают в косом направлении. Пораженный сегмент кишки остается фиксированным в полости таза.

Некоторые хирурги предпочитают обра­батывать оба конца пораженного сегмента кишки как двойную слизистую стому. Мы не считаем это целесообразным, тем более что многочисленные стомы на передней брюшной стенке, с эстетической точки зрения, только добавляют проблем пациентам. Конец поражен­ного сегмента оставляют в нижнем этаже брюш­ной полости и таза и закрывают сшивающим аппаратом или синтетическим рассасывающим­ся швом по Gambee. Или перистальтический, или антиперистальтический конец закрывают, а свободный противоположный конец выводят в виде слизистой стомы.

354

Проксимальный (П) и дистальный (Д) сегменты здоровой кишки анастомози-руют, как описано в разделе о резекции тонкой кишки по Gambee, или с помощью сшивающего аппарата, как описано в гл. 7. От­метим, что пораженный сегмент кишки зак­рывают сшивающим аппаратом и оставляют в пределах таза. Таким образом, условия для наложения нового анастомоза создаются без обширного иссечения тканей и риска случай­ных повреждений тонкой кишки с выделени­ем кишечного содержимого.

Илеоилеоанастомоз следует формировать вручную или аппаратом. Рану послойно ушивают, и наиболее подходящий конец пораженной кишки выводят через нижний сре­динный разрез. Следует помнить, что противо­положный конец пораженного сегмента должен быть ушит и оставлен в пределах таза. С демон­стративной целью на рисунке изображена кишка с пораженным сегментом. Читатель должен представлять, что данный сегмент гораздо длин­нее, с большим количеством запутанных петель кишки, глубоко погруженных в таз, чем пока­зано на рис. 1, стр. 345.

355

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОТРАНСВЕРЗОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ

СТОМЫ

Илеотрансверзоанастомоз со слизистой стомой применяется, когда в патологический процесс вов­лечены большой отдел терминального отдела подвздошной кишки и участок восходящей обо­дочной кишки. Поперечная ободочная кишка может служить идеальным местом для обходного анастомоза тонкой кишки, так как при облуче­нии таза не подвергается облучению вообще или облучается в малой степени. Хотя анастомози-рование в данной локализации уменьшает про­тяженность толстой кишки, необходимую для всасывания кишечного содержимого, тем не ме­нее больные должны адаптироваться к состоя­нию, сопровождающемуся выделением большо­го количества жидких фекалий. Методика выпол­нения операции сходна с выполнением других обходных анастомозов тонкой кишки с наложе­нием анастомоза «конец в бок» между подвздош­ной и толстой кишками.

Цель операции — восстановление проходи­мости кишечника и наложение обходного ана­стомоза мимо пораженного сегмента тонкой кишки.

Физиологические последствия.Так как ана­стомоз накладывают между тонкой и попереч-

МЕТОДИКА:

Техника операции, применяемая для илеотранс-верзоанастомоза со слизистой стомой, сходна с той, которая применяется для илеоасцендо-анастомоза со слизистой стомой.

А Находят сегмент тонкой кишки, располо­женный проксимальнее пораженного уча-■ стка. Его выводят в рану, брыжейку пере­секают, а сосуды захватывают зажимами и пе­ревязывают. Кишку пересекают в косом направ­лении.

Проксимальный участок кишки подводят к подходящему участку поперечной обо­дочной кишки. Место для анастомоза дол­жно быть выбрано на толстой кишке как мож­но проксимальнее. Это позволяет создать боль­шую протяженность кишки для всасывания жидкости из каловых масс.

356

ной ободочной кишками, то выключение уча­стка толстой кишки приводит к уменьшению всасывания кишечного содержимого. Это осо­бенно актуально, если характер поражения обусловливает необходимость наложения на­ружной колостомы. Пациент может «вытечь» через толстую кишку. Следует убедиться, что для наложения анастомоза имеется 20—25 см толстой кишки. Можно наблюдать различие в качестве жизни у пациентов с функцией тол­стой кишки, достаточной для всасывания жид­кости из каловых масс и формирования оформленного стула, и больных с постоян­ным жидким отделяемым.

Предупреждение.Особенности те же, что и при формировании других обходных анас­томозов тонкой кишки. С особой осторожно­стью следует избегать попадания кишечного содержимого в брюшную полость. В предопе­рационную подготовку следует включать ан­тибиотики. После анастомозирования необ­ходимо производить промывание брюшной полости. Рядом с анастомозом следует поме­щать закрытый отсасывающий дренаж.

Кишку захватывают кишечными зажимами. Проксимальный участок тонкой кишки, захва­ченный кишечным зажимом, подводят к отвер­стию, сделанному на тении противобрыжееч-ного края толстой кишки. Методика наложения анастомоза между тонкой и толстой кишками по типу «конец в бок» ана­логична той, которая описана на стр. 351 (илео-илеоанастомоз по Gambee со слизистой стомой).

Дистальный конец выключенного участ­ка кишки через нижний серединный раз­рез выводят на переднюю брюшную стен­ку и формируют слизистую стому. На рисунке показан полностью завершенный анастомоз между тонкой и поперечной ободочной киш­ками. Брюшную полость послойно ушивают.

357