Дифференцируют амелобластическую фиброму от амело­бластомы, гигантоклеточной опухоли и миксомы.

Для установления диагноза решающее значение имеет морфо­логическое (цитологическое) исследование пунктата. При затруде-ниях в диагностике проводят биопсию.

Микроскопически соединительнотканный компонент более кле­точный, чем при амелобластоме, эпителиальный компонент сходен с таковым амелобластомы, кисты в нем не образуются.

Лечение заключается в резекции челюсти.

Сложная и составная одонтомы. Одонтомы являются пороком развития зубных тканей. Их деление на сложную и составную чисто условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани рас­положены хаотично и образуют плотный конгломерат. Составная одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани.

Одонтомы встречаются чаще у лиц молодого возраста и прояв­ляются в период прорезывания зубов. У взрослых они нередко обнаруживаются случайно или при присоединении воспаления. Рост одонтом самоограничен, связан с окончанием формирования и про­резывания зубов.

Клиническая картина. Обычно одонтомапроявляется при достижении больших размеров. Происходит деформация челюстивследствие истончениякости. При дальнейшем росте опухолипер­форируются надкостница и слизистаяоболочка над ней,одонтома как бы «прорезается». Нередкотакая картинаразвивается у лиц, пользующихся съемным протезом. При зондировании через дефектслизистойоболочки инструментупирается в плотнуюзубоподобную ткань. В местелокализации одонтомы, как правило, отмечаетсязадержка прорезывания зуба. В случаеприсоединения инфекциизаболевание иногда неправильно диагностируюткак хроническийостеомиелит.

Рентгенограмма одонтомы характерна (рис. 142).Определяется ограниченная гомогенная тень, по плотностинапоминающая тенькоронки зуба с неровными краями и полоскойпросветления вокругнее (капсула). При составной одонтометень неоднородна вследствиеналичия участков разрежения, соответствующегофиброзным про­слойкам между отдельными зубоподобнымивключениями.

Диагностика одонтомы,как правило, не представляет за­труднений.

Л е ч е н и е заключается в удалении одонтомыс капсулой. Опе­рация показанапри клинических проявлениях(деформация челю-

Рис 142 Сложная одонтома верхней челюсти слева.

сти, свищи и др.). Небольшая одонтома, бессимптомно протекающая и являющаяся случайной рентгенологической находкой, лечения не требует.

Цементомы развиваются из одонтогенной соединительной ткани, дифференцирующейся в цементную, и интимно связаны с корнем одного или нескольких зубов.

Среди цементом различают доброкачественную цементобластому (истинную цементому), цементирующуюся фиброму, периапикаль-ную цементную дисплазию (периапикальную фиброзную дисплазию) и гигантоформную цементому (семейные множественные цементомы).

Доброкачественная цементобластома (истинная цементома). Эта доброкачественная опухоль характеризуется образованием це-ментоподобной ткани, в которой определяются различные стадии минерализации. Новообразование чаще локализуется на нижней челюсти в области больших или малых коренных зубов и интимно спаяно с их корнями. Удаление таких зубов ведет к перелому корня, и только при рентгенологическом обследовании выявляется цементома.

Течение опухоли, как правило, бессимптомное. В случае разру­шения кортикальной пластинки отмечаются нерезкая болезненность

Рис 143 Доброкачественная цементобластома нижней челюсти справа

при пальпации и деформация челюсти. Рентгенологически выявля­ется деструкция костной ткани округлой формы с четкими границами за счет чередования участков разрежения и уплотнения вследствие неравномерной минерализации, окруженная капсулой в виде зоны просветления. Образование как бы исходит из корня зуба, который полностью не сформирован, периодонтальная щель его в области опухоли не определяется (рис. 143).

Макроскопически опухоль представляет собой ткань желто-белого цвета, которая в зависимости от степени минерализации может быть плотной или мягкой, наподобие сыра. Микроскопически опу­холь состоит из разной степени минерализованной цементоподобной ткани. Мягкотканный компонент представлен сосудистой плотной фиброзной тканью с наличием остеокластов и больших сильно ок­рашивающихся клеток с одним ядром.

Лечение хирургическое, заключается в удалении опухоли с капсулой.

Периапикальная цементная дисплазия — опухолеподобное пора­жение, при котором нарушается образование цементной ткани, по сущности своей сходное с фиброзной дисплазией кости. Это забо­левание встречается редко, поражает диффузно челюсти, вовлекая в процесс не только костную ткань, но и корни групп зубов. Протекает бессимптомно. Часто выявляется случайно при рентге­нографическом исследовании либо удалении зуба, осложнившемся переломом корня. На рентгенограмме обнаруживают диффузные деструктивные изменения в виде чередования крупных плотных теней, связанных непосредственно с корнями зубов и по интенсив­ности соответствующих им, с участками разрежения различной

формы и размеров. Корни зубов, расположенных в зоне поражения, не имеют периодонтальной щели. Часть плотных участков, сливаясь между собой, образует конгломераты, некоторые из них располага­ются изолированно. Границы плотных очагов не всегда четкие, наблюдается постепенный переход патологической ткани в нормаль­ную костную (рис. 144).

Микроструктура сходна с цементирующейся фибромой. Хирур­гическое лечение не проводится, рекомендуют наблюдение.

Миксома (миксофиброма). Одонтогенная миксома — доброка­чественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом. Она не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли за счет накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастазирует. На­блюдается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.

Клинические проявления нехарактерны. Отмечается безболез­ненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли. Зубы в границах новообразования могут быть подвижными и смещаться, корни могут рассасываться. Кожные покровы и слизистая оболочка не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными пе­регородками (вид «мыльных пузырей»).

Дифференциальная диагностика осуществляется с амелобласто-мой, гигантоклеточной опухолью. Диагноз подтверждается морфо­логическим исследованием.

Макроскопически опухолевая ткань сероватого цвета, мягкой

консистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически она состоит из округлых и угловатых клеток, лежащих в миксоидной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканные компоненты, в таких случаях опухоль носит название миксофиб-ромы, миксохондромы и др.

Лечение. Показана резекция челюсти.

Одонтогенные раки. Это злокачественные эпителиальные одон-тогенные опухоли. Встречаются очень редко.

Злокачественная амелобластома характеризуется всеми призна­ками злокачественного роста первичной опухоли и метастазирова-нием.

Первичный внутрикостный рак возникает из остатков одонто-генного эпителия. Отличается по клиническому течению от рака слизистой оболочки полости рта и придаточных пазух носа, прора­стающего по протяжению в челюстные кости. Наблюдаются ирра-диирующие боли и симптом Венсана при отсутствии видимых кос­тных изменений. Только при рентгенографическом обследовании выявляется разрушение кости злокачественного характера: остеоли-зис без четких границ в виде «тающего сахара».

Другие раки, возникающие из одонтогенного эпителия, могут развиваться из эпителия одонтогенных кист, в том числе из пер­вичной кисты (кератокисты) и зубосодержащей (фолликулярной) кисты. Встречаются редко.

Первичный одонтогенный рак необходимо дифференцировать от гематогенных метастазов злокачественной опухоли в челюсть. Для подтверждения метастаза имеют значение выявление первичного оча­га и морфологическая верификация (доказательства связи его с пер­вичной опухолью другого органа). Выявление метастаза определяет тактику врача в лечении больного и дает представление о прогнозе.

Одонтогенные саркомы — злокачественные соединительноткан­ные одонтогенные опухоли. Встречаются очень редко. Выделяют амелобластическую фибросаркому, амелобластическую одонтосарко-му, которые различаются микроскопически между собой наличием в последней диспластического дентина и эмали.

Одонтогенные эпителиальные кисты челюстей. Киста представ­ляет собой полость, имеющую оболочку, которая состоит из наруж­ного соединительнотканного слоя и внутреннего, выстланного пре­имущественно многослойным плоским эпителием. Полость кисты обычно выполнена жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия в ней кристаллов холестерина, иногда тво­рожистой массой серо-грязно-белого цвета (при кератокисте). Рост ее осуществляется вследствие внутрикистозного давления, которое приводит к атрофии окружающей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различный. Кисту, в основе развития которой лежит воспалительный процесс в пери-апикальной ткани, называют корневой (радикулярной).

Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпите­лия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубосо-держащую (фолликулярную), кисту прорезывания и десневую.

Кисты челюстей занимают первое место среди других одонто-генных образований. Они встречаются у лиц разного возраста, об­разуются на верхней челюсти в 3 раза чаще, чем на нижней. Клинико-рентгенологические проявления различных одонтогенных кист и методы их лечения имеют много общего. Однако каждому виду кисты присущи характерные особенности, позволяющие диф­ференцировать их друг от друга.

Корневая (радикулярная) киста. Возникновение корневой кисты связано с развитием хронического воспалительного процесса в пе-риапикальной ткани зуба. Последнее способствует формированию гранулемы. Внутрь этой гранулемы пролиферируют активизирован­ные воспалением эпителиальные остатки (островки Малассе) перио-донтальной связки, что вначале приводит к образованию кисто-гранулемы, а затем кисты.

Клинически корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного или леченого зуба, а иногда как бы здо­рового, но ранее подвергавшегося травме, реже в области удален­ного зуба.

Растет киста медленно в течение многих месяцев и даже лет, незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений. Рас­пространяется главным образом в сторону преддверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбу-ханию участка челюсти.

При возникновении кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдается истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, развивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону.

При осмотре выявляют сглаженность или выбухание переходной складки свода преддверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами. При локализации на небе отмечают ограни­ченную припухлость. Пальпаторно костная ткань над кистой про­гибается, при резком истончении определяют так называемый пер­гаментный хруст (симптом Дюпюитрена), при отсутствии кости — флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, тогда коронки их конвергируют, при перкуссии при­чинного зуба возникает тупой звук. Электроодонтодиагностика (ЭОД) интактных зубов, расположенных в зоне кисты, выявляет снижение электровозбудимости.

Нередко кисту диагностируют при нагноении ее содержимого, когда развивается воспаление окружающих тканей по типу пери­остита; может наблюдаться симптом Венсана — онемение нижней-губы вследствие вовлечения в острый воспалительный процесс ниж­него'луночкового нерва. При формировании кисты на верхней че­люсти возможно хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи.

Рентгенологическая картина корневой кисты характеризуется разрежением костной ткани округлой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень причинного зуба (рис. 145). Взаимоотношение корней соседних зубов с кистозной полостью может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на

рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рас­сасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только про­ецируются на область кисты, а на самом деле корни их распо­лагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются растущей кистой. Рассасывания корней, как правило, не происходит.

Большая киста нижней челюсти истончает основание последней и может привести к патологическому перелому ее. Растущая в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной стенки. Рас­положенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет разное соотношение с ее дном. Сохранение неизменного костного дна ха­рактерно для кисты, прилегающей к верхнечелюстной пазухе (рис. 146, а). Истончение костной перегородки и ее куполообразное сме­щение характерны для кисты, оттесняющей пазуху (рис. 146, б).

Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием ко­стной стенки, при этом определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи (рис. 146, в).

Диагностика корневой кисты на основании клинико-рентгеноло-гической картины обычно не вызывает затруднений. В сомнительном случае проводят пункцию кисты и цитологическое исследование содержимого.

Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неороговевающим многослойным эпителием.

Лечение оперативное. Проводят цистэктомию, цистотомию, двухэтапную операцию и пластическую цистэктомию.

Первичная киста (кератокиста) развивается в основном в ниж­ней челюсти, наблюдается сравнительно редко, начинается неза­метно и длительное время не проявляется. При осмотре обнаружи­вается незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных

кисту выявляют вследствие присоединения воспалительного процес­са, иногда находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболевании.

Кератокиста распространяется по длиннику челюсти и не при­водит к выраженной деформации кости. Поэтому определяют ее при достижении больших размеров. Киста распространяется на тело, угол и ветвь челюсти.

Рентгенологическая картина характеризуется наличием обшир­ного разрежения костной ткани с четкими полициклическими кон­турами, при этом неравномерное рассасывание кости создает впе­чатление многокамерности. Нередко в процесс вовлекаются венеч­ный и мыщелковый отростки. Кортикальная пластинка истончается и иногда на некоторых участках отсутствует. На рентгенограмме обычно определяется периодонтальная щель корней зубов, проеци­рующихся на область кисты (рис. 147).

Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе харак­терных клинико-рентгенологических проявлений. Ее следует диф­ференцировать от амелобластомы. При последней наблюдается вы­раженное вздутие челюсти. Окончательный диагноз устанавливают после морфологического исследования биопсийного материала. Про-