РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПO GAMBEE

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Пока хирург создает маленькие отверстия в бессосудистых участках брыжейки вдоль линии разреза, ассистент удерживает ре­зецируемую кишку. Мелкие сосуды пережима­ют и перевязывают дексоновой нитью.

Следует отметить, что рассечение кишки предпочтительнее выполнять по косой линии, чем по перпендикулярной. Кровоснабжение тон­кой кишки таково, что при перпендикулярном пересечении питающей ее сосудистой аркады на­ступает ишемия противобрыжеечного кишечного края. Вторая причина, определяющая этот вы­бор, заключается в том, что при косом разрезе формируется анастомоз большего диаметра и уменьшается число случаев сужения просвета.

Кишку пересекают. Пораженный участок прошивают хирургическим сшивающим аппаратом ТА-55 и отделяют от здоровых участков терминального отдела подвздошной кишки и слепой кишки.

Пораженный участок смещают в сторо­ну, а здоровый проксимальный сегмент (П) подвздошной кишки низводят для ана-стомозирования к ее здоровому дистальному сегменту (Д).

Первым шагом при формировании этого анастомоза является наложение шва Ламбера дексоновой нитью 3/0 через брыжеечный край кишки на расстоянии приблизительно 1 см от края слизистой. Цель этого шва — снять на­пряжение с линии будущего шва и удержать кишку в непосредственной близости для по­следующего анастомозирования.

Сейчас кишка готова для наложения ана­стомоза по Gambee.

Метод Gambee

Последовательность наложения анастомоза по Gambee отображена на рисунках 10—17.

0 Первым шагом метода Gambee явля- ется наложение шва на брыжеечный край кишки, как было отмечено на рисунке 8. Этот шов отмечается здесь как «юж­ный» (Ю).

11 Метод Gambee состоит в наложении анастомоза двухрядным послойным швом; все узлы завязывают в просвет кишки. Рисунок b — это поперечный разрез рисунка а. Отметим, что начальный шов Lembert (Л) накладывают на брыжеечный край кишки, и после завязывания он подворачивает слизистую оболочку. Шов Gambee (Г) накла­дывают через слизистую: вкол изнутри кишки и выкол на серозной поверхности, затем вкол на серозной поверхности противоположной сторо­ны, через всю толщу стенки кишки, и выкол на слизистой оболочке. При завязывании шва края кишки продолжают подворачиваться.

348

349

РЕЗЕКЦИЯ ТОНКОЙ КИШКИ С НАЛОЖЕНИЕМ АНАСТОМОЗА «КОНЕЦ В КОНЕЦ» ПО ГАМБИ (GAMBEE)

(ОКОНЧАНИЕ)

12 Каждый последующий шов Gambee накладывают на расстоянии около 3 мм от предыдущего.

13 На поперечном разрезе изображен путь шва Gambee. На рисунке а вид- но, как шов входит со стороны сли­зистой оболочки, проходит всю толщу стенки кишки, выходит со стороны серозной поверх­ности и обратно входит через серозную повер­хность противоположного сегмента кишки, про­никает через стенку кишки и выходит со сто­роны слизистой. На рисунке b шов Gambee за­вязан с узлом в просвете кишки, с тенденцией к вворачиванию стенок анастомоза.

14 Процесс формирования шва охватил уже почти всю окружность кишки.

15 Когда остается дефект кишки около 5 мм, необходимо накладывать вво-рачивающий шов типа «близко-да­леко». На рисунке а показано место наложе­ния этого вворачивающего шва. Когда его за­вязывают, он эффектно вворачивает всю ли­нию шва. Рисунок b — это поперечный раз­рез вворачивающего шва типа «близко-дале­ко», показывающий технику наложения шва в деталях. Отметим, что вворачивающий шов типа «близко-далеко» — единственный в ме­тоде Gambee, который предпочтительнее за­вязывать на серозной поверхности кишки, чем

на слизистой. Шов начинают накладывать че­рез серозную поверхность одного сегмента кишки, приблизительно в 1 см от края. Он проникает через всю толщу кишки и выходит на слизистой оболочке, приблизительно в 1 см от края. И сразу же шов накладывают обратно, через всю толщу кишки этого же сег­мента, в 3 мм от края на слизистой оболочке кишки, с выколом на серозной поверхности. Это «близкие» и «далекие» точки данного шва. Затем шов накладывают через ближний край противоположного сегмента кишки на рассто­янии 3 мм от его края, прокалывают всю тол­щу стенки кишки и выкалывают на слизистой оболочке. Иглу сразу же направляют обратно через слизистую в 1 см от края, прокалывают всю стенку кишки и выкалывают на серозной поверхности приблизительно в 1 см от края кишки. При завязывании шва вворачивается весь анастомоз.

6 Четыре шва Ламбера, уменьшающих натяжение, накладывают дексоновой нитью 3/0 на «севере» (С), «востоке» (В) и «западе» (3) кишки. Эти швы еще больше вворачивают анастомоз и снимают натяжение линии швов, улучшая заживление.

7 Для предупреждения развития внут-ренней грыжи брыжейку тонкой киш- ки ушивают узловыми швами синте­тической рассасывающейся нитью 3/0.

350

351

ФОРМИРОВАНИЕ ОБХОДНОГО ИЛЕОИЛЕОАНАСТОМОЗА И СЛИЗИСТОЙ СТОМЫ

В ряде случаев непроходимость и/или свищ тон­кой кишки возникают в результате тотального облучения таза и/или злокачественного пора­жения органов тазовой полости. В данной си­туации формирование обходного анастомоза и слизистой стомы предпочтительнее резекции кишки. После резекции тонкой кишки у паци­ентов часто наблюдаются: (1) рецидивирующая обструкция тонкой кишки на участках образо­вания спаек между анастомозом и местами ис­сечения тканей в пределах малого таза или (2) рецидивирующий свищ в месте анастомоза, или (3) плохое заживление случайных множествен­ных повреждений тонкой кишки, возникших во время операции.

Мы предпочитаем чаще использовать обход­ной анастомоз «конец в конец» с формирова­нием слизистой стомы, чем анастомоз «бок в бок». Хотя анастомоз типа «бок в бок» эстети­чески более приемлем для пациента, он часто приводит к рецидивирующей непроходимости и образованию стойкого свища ввиду отсутствия изоляции пораженного участка тонкой кишки. Методика наложения обходного анастомоза «ко­нец в конец» или «конец в бок» требует фор­мирования наружной слизистой стомы, кото­рая продуцирует малое количество слизи, име­ет низкую частоту непроходимости и в конеч­ном итоге закрывается.

Физиологические последствия. Благодаря этой операции целостность кишечника восстанавли­вается, и пациент снова получает возможность питаться через рот. Однако с потерей терминаль­ного отдела подвздошной кишки может нару­шиться всасывание жирорастворимых витаминов

и высокомолекулярных жиров, и у пациенток возникает послеоперационная диарея. Проявле­ние этих нежелательных побочных эффектов может быть уменьшено подбором соответству­ющей диеты. Витамины, в частности В₁₂, можно вводить парентерально или принимать внутрь в терапевтических дозах, как витамины А, Д, Е и К, которые будут всасываться в проксимальном отделе тонкой кишки. Слизистая стома может успешно осуществлять дренирующую функцию до тех пор, пока в этом будет необходимость. В первый месяц после операции слизистое отде­ляемое обычно незначительное и большинство больных носит поверх слизистой стомы только маленькую марлевую повязку.

Предупреждение. Мы установили, что не имеет значения, какой сегмент пораженной кишки используется для выведения наружной стомы. С физиологической точки зрения целе­сообразнее использовать перистальтический конец. Но если для выведения перистальтиче­ского конца кишки требуется дополнительное выделение, то для формирования стомы с рав­ным эффектом можно использовать и антипе­ристальтический конец.

С особой осторожностью следует обеспечи­вать целостность сосудов терминального отде­ла подвздошной кишки. Кровоснабжение пос­ледних 10 см подвздошной кишки ненадежно. Особое значение это имеет у пациентов, пере­несших тотальное облучение таза. При наличии сомнений в достаточности кровоснабжения ко­нечного отдела подвздошной кишки следует на­ложить илеоасцендоанастомоз, а не илеоилеоа-настомоз.

353