АППАРАТОМ

(ОКОНЧАНИЕ)

На сагиттальном разрезе показаны соеди­ненные прямая и толстая кишки. Сшива­ющий аппарат заряжен двумя рядами ско­бок, которые пройдут через ввернутые края кишок. После этого циркулярный скальпель внутри аппарата отсечет лишнюю ввернутую часть кишок.

Хирург вновь поворачивает крыльчатую гай­ку аппарата. Вращающими движениями аппа­рат медленно извлекают из пациентки через вновь созданный анастомоз.

10 Если имеется жизнеспособный саль- ник, его J-образный лоскут низводят в таз для укрытия анастомоза.

11 На сагиттальном разрезе изображен таз

после завершения наложения анасто-

моза АКК-аппаратом. Полость таза

заполнена стерильным солевым раствором (а), и

стерильный сигмоидоскоп введен через анус до уровня анастомоза (Ь). Осматривают вход в ана­стомоз. Если имеется дефект, то он будет заме­чен. В прямую кишку нагнетают небольшое ко­личество воздуха. Скобочный анастомоз не дол­жен пропускать воздух. При наличии дефекта ана­стомоза хирург заметит пузырьки воздуха на по­верхности солевого раствора. АКК-аппарат де­монтируют, и из него удаляют два кольцевидных участка ткани прямой и толстой кишок (с). Они обязательно должны быть целостными и иметь кольцевидную форму. Если кольцо разомкнуто, это свидетельствует о дефекте анастомоза. В та­ком случае анастомоз следует разобщить и нало­жить вновь или тщательно ушить дефект.

2 Если до операции производилось об-лучение таза, то в подходящем месте накладывают защитную разгрузочную трансверзостому.

338

339

ПЕРЕДНЯЯ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ С НИЗКИМ АНАСТОМОЗОМ ПО STRASBOURG-BAKER

Метод Strasbourg-Baker подразумевает наложе­ние анастомоза «бок в конец» между сигмовид­ной кишкой и культей прямой кишки без вык­лючения из кровоснабжения нижней брыжееч­ной артерии. Он также обычно используется для сохранения передней геморроидальной артерии. Анастомоз по Strasbourg-Baker можно форми­ровать ручным швом или с использованием со­временного сшивающего аппарата (АКК).

Если кровоснабжение проксимального от­дела толстой кишки недостаточное из-за луче­вой терапии или наличия воспалительного про­цесса в кишечнике, при наложении анастомоза между толстой и прямой кишками существует опасность развития ишемии. В данном случае очень важно, чтобы сигмовидная кишка была достаточной длины и наложение анастомоза не вызвало повреждения верхней геморроидальной артерии, отходящей от нижней брыжеечной ар­терии. Если обе эти артерии повреждены, то недостаток кровоснабжения нисходящей обо­дочной и сигмовидной кишок компенсируется за счет средней толстокишечной артерии при целостности краевой артерии толстой кишки. А если имеется вероятность повреждения кра­евой артерии в результате облучения или вос­паления, то существует опасность развития ишемии части толстой и сигмовидной кишок.

МЕТОДИКА:

Изображены анатомия и брыжеечное кро­воснабжение нисходящей ободочной и сиг­мовидной кишок. Резекцию проксималь­ной части сигмовидной кишки выполняют ниже верхней геморроидальной артерии, если это возможно. К сожалению, уровень резекции мо­жет диктоваться распространенностью патоло­гического процесса.

Верхняя резекция завершена. АКК-аппа-рат с отделенной головкой введен через открытый конец сигмовидной кишки. Стержень аппарата после острого рассечения выведен через противобрыжеечный край киш­ки. На него надевают головку.

Кисетные швы накладывают вокруг куль­ти прямой кишки, противобрыжеечного края сигмовидной кишки и затягивают в месте выхода стержня.

340

Предупреждение. Чтобы избежать натяжения анастомоза, необходимо мобилизовать нисхо­дящий отдел толстой кишки на достаточном протяжении. Иногда ради этого приходится жер­твовать терминальной ветвью верхней гемор­роидальной артерии. Для обеспечения крово­снабжения терминального отдела толстой киш­ки и анастомоза следует, насколько это возмож­но, уделять внимание сохранению сигмовидных ветвей нижней брыжеечной артерии.

После наложения анастомоза АКК-аппа-ратом для подтверждения отсутствия дефек­тов анастомоза хирург должен выполнить три стандартных обследования: 1) ввести через анус стерильный сигмоидоскоп и тщательно визуально обследовать анастомоз; 2) в пря­мую кишку ввести небольшое количество воз­духа, а полость таза заполнить стерильным солевым раствором; появление пузырьков воз­духа свидетельствует о дефекте; и 3) провести ревизию двух циркулярных срезов кишок, уда­ленных из АКК-аппарата.

Во время резекции излишков сигмовидной кишки дистальнее накладываемого АКК-ап-паратом анастомоза хирург должен убедить­ся, что при наложении ТА-55 аппарат не прой­дет через верхнюю краевую артерию или одну из ее ветвей.

Поворачивают крыльчатую гайку, затем смыкают рукоятки аппарата, завершая формирование анастомоза. Обязательно находят терминальные ветви верх­ней геморроидальной артерии. Тупым инстру­ментом в брыжейке создают небольшое отвер­стие. Через него вводят аппарат ТА-55 и охва­тывают им излишнюю часть сигмовидной киш­ки. ТА-55-аппарат срабатывает, и избыточный участок кишки удаляется. По возможности сле­дует располагать ТА-55 аппарат дистальнее верх­ней геморроидальной артерии. Однако для до­статочной мобилизации толстой кишки иногда приходится жертвовать терминальными ветвя­ми верхней геморроидальной артерии. Создать анастомоз без натяжения важнее, чем сохра­нить артериальные ветви.

341