АППАРАТОМ. Существует два метода наложения низкого ана­стомоза между толстой и прямой кишками: руч­ным швом и сшивающим аппаратом

Существует два метода наложения низкого ана­стомоза между толстой и прямой кишками: руч­ным швом и сшивающим аппаратом, создаю­щим анастомоз «конец в конец» (АКК).

АКК-аппарат позволяет накладывать очень низкие анастомозы, создание которых с исполь­зованием ручного шва очень затруднительно. При наложении анастомоза на расстоянии ниже 7 см ручным швом имеется большая вероят­ность потери им герметичности. Механический метод, как правило, чистый, сохраняет крово­снабжение и надежен для наложения анасто­моза между толстой и прямой кишками. После его выполнения несостоятельность швов воз­никает в 5% случаев, а нарушение герметично­сти — в 7%.

В гинекологической онкологии в случаях, когда больная: 1) получила курс лучевой тера­пии, 2) имеет выраженный дивертикулез, 3) не имела соответствующей подготовки кишечни­ка, — целесообразнее защитить очень низкий анастомоз проксимальной колостомой.

Цель операции — создание непрерывности толстой и прямой кишок.

Физиологические последствия.Низкий анас­томоз, выполненный АКК-аппаратом, имеет хорошее кровоснабжение. Его формирование сопровождается незначительной травмой и низ­кой частотой нарушения герметичности швов. Поэтому мы считаем, что это наилучший ана­стомоз, особенно для рубцово-измененного и ишемизированного кишечника после лучевой терапии таза.

Предупреждение. Должна быть выполнена соответствующая мобилизация нисходящего отдела толстой кишки. Это уменьшит травма-тизацию тканей и снизит частоту нарушения герметичности анастомоза. Для лучшей моби-

лизации поперечной ободочной кишки часто пересекают селезеночно-толстокишечную связ­ку. Это уменьшает натяжение швов анастомо­за. Если во время мобилизации пришлось по­жертвовать нижней брыжеечной артерией, сле­дует убедиться, что кровоснабжение происхо­дит из бассейна средней толстокишечной арте­рии посредством маргинальной артерии.

Особое внимание необходимо уделить на­ложению кисетного шва. Он должен быть на­ложен не далее 0,5 см от края кишки. В про­тивном случае в наковальню соберется слиш­ком много тканей, что будет препятствовать сшивающему скобочному механизму АКК-ап-парата. Это приведет к созданию дефектного анастомоза. Размер АКК-аппарата необходимо тщательно подбирать в соответствии с диамет­рами толстой и прямой кишок. Чрезмерное форсирование аппарата, к тому же больших раз­меров, приведет только к расслоению толстой кишки с последующими ишемией и некрозом.

После срабатывания АКК-аппарата и перед его удалением может быть эффективно нало­жение узловых швов Лемберта синтетической рассасывающейся нитью на «севере», «юге» и «западе». Это уменьшит натяжение скобочной линии швов анастомоза и улучшит его герме­тичность.

Последний этап операции включает в себя три обследования: ревизию анастомоза, осмотр «0»-колец аппарата и проведение «пузырько­вого» теста. Последний из них, так называемый «пузырьковый» тест, наиболее важен. Большин­ство случаев отсутствия герметичности анасто­моза может быть диагностировано во время операции, поэтому хирургу не следует ожидать 5—7-х суток после операции, чтобы узнать, что анастомоз негерметичен.

333