ОПЕРАЦИЯ HARTMANN

Операцию Гартмана с выведением концевой сиг-мостомы выполняют, когда необходимо дли­тельное отведение каловых масс. В некоторых клиниках дистальную часть ректосигмовидно-го отдела выводят в виде свища, а не ушивают наглухо, как при операции Гартмана. При ги­некологических операциях данный метод при­меняется редко.

Физиологические последствия.При этой опе­рации каловые массы не поступают в прямую кишку и задний проход. По сравнению с транс-верзостомой, при концевой сигмостоме длина толстой кишки достаточна для абсорбции жид­кости из каловых масс. Поэтому кал почти такой же, какой выходит из ануса. Концевая сигмосто-ма предоставляет возможность регулировать функционирование колостомы, что в основном

МЕТОДИКА:

1 Больная располагается на спине. Брюш­ную полость вскрывают парамедиальным или срединным разрезом. Сигмовидную кишку находят, мобилизуют и выводят. Место пересечения кишки зависит от локализации по­ражения. Брыжейку рассекают на протяжении примерно 8 см. Часто приходится пересекать и перевязывать верхнюю геморроидальную ветвь нижней брыжеечной артерии, но последнюю обычно сохраняют. Желудочно-кишечный ана-стомозирующий сшивающий аппарат (ЖКА) накладывают поперек толстой кишки и вклю­чают.

После срабатывания ЖКА-аппарата зак­рываются концы проксимального и дис-тального концов толстой кишки. Никакой дальнейшей хирургической обработки не тре­буется.

Пригодную для колостомии кишку в брюшной полости до хирургических ма­нипуляций отмечают несмываемыми чер­нилами. Зубчатым зажимом захватывают и при­поднимают кожу в этом месте.

Скальпелем производят круговое иссече­ние натянутой кожи вместе с подкожной жировой клетчаткой соответствующего размера.

Вырезанный круг кожи удален.

322

невозможно при трансверзостоме. Одиночная стома лучше соответствует калоприемнику и уменьшает раздражение кожных покровов.

Предупреждение.Для выявления, мобили­зации и вскрытия брыжейки сигмовидной кишки следует выполнить правильный разрез. Его выбирают индивидуально для каждого больного с учетом оптимального местораспо­ложения стомы. Стома не должна распола­гаться в месте, где, возможно, будет выпол­няться операция по ее закрытию. Не следует располагать стому в месте скопления боль­шого количества подкожной жировой клетчат­ки. Наложение нескольких швов между сероз­ной поверхностью кишки и брюшиной пре­дохранит от развития грыжи и пролапса киш­ки через стому.

Подкожную жировую клетчатку припод­нимают зажимом.

Подкожную жировую клетчатку припод­нимают и иссекают до наружного листка влагалища прямой мышцы живота.

Наружный листок влагалища прямой мышцы живота обнажен.

Наружный листок влагалища прямой мыщцы живота приподнимают зажимом. Скальпелем в нем вырезают круг диамет­ром 4 см.

10 Через брюшину вводят большой за- жим Келли, тупо расслаивают им во- локна прямой мышцы живота. Это позволяет с помощью зажима и пальцев без труда создать туннель от кожи до брюшины толщи­ной в 2 пальца (4 см).

1 Через отверстие в брюшную полость вводят зажим Бэбкока. Им захваты­вают дистальный сегмент нисходящей ободочной кишки.

323

ОПЕРАЦИЯ HARTMANN

(ОКОНЧАНИЕ)

2 Дистальный сегмент нисходящей обо-дочной кишки выводят через отвер­ стие на расстояние примерно 7 см. Избыток жировой ткани на брыжеечной сто­роне толстой кишки пережимают и перевязы­вают, но на расстоянии не более 3 см.

3 Избыток жировой ткани удален. Кро- воснабжение кишки сохраняется на расстоянии 5 см от места дотирова­ния сосуда брыжейки. Далее этого промежутка могут наступить ишемия и некроз кишки.

4 Ушитую скобками проксимальную часть толстой кишки приподнимают пинцетом и иссекают изогнутыми ножницами.

5 Кишку подшивают к коже в виде «бутона розы», при этом она долж- на выступать над кожным покровом на 1,5 см. Приподнятое положение стомы за­щищает кожу от фекальных выделений. Про­шивание начинают на поверхности кожи на расстоянии 1 см от края. Шов проходит через кожу, далее через серозный и мышечные слои кишечной стенки и затем поперечно через край кишки.

6 После завязывания узлов стому вы-

lf\ ворачивают и приподнимают над ко-

v^ жей.

7 Для предотвращения внутренней гры-

/ жи брыжейку кишки фиксируют к

■ брюшине ручным швом или линей­
ным сшивающим аппаратом.

324

325