Минилапаротомия с элементами «открытой лапароскопии» в хирургическом лечении ЖКБ

В 1903 г. российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произ­вел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения.

Уже к 1907 году им были выполнены некото­рые операции на органах малого таза с помощью описанной методики визуа­лизации.

Именно этот принцип - малый разрез брюшной стенки и создание гораздо большей зоны в брюшной полости, доступной адекватному осмотру и манипулированию - заложен в основу методики минилапаротомии с «эле­ментами открытой лапароскопии» по М.И. Прудкову.

Основу комплекта инструментов «Мини-Асситент» составляют кольце­видный ранорасширитель, набор крючков- зеркал и система освещения.

Из­менением угла наклона зеркала, зафиксированного с помощью специального механизма, можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез передней брюшной стенки выполняется отступя на 2 поперечных пальца вправо от средней линии, от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков-зеркал и освещения - «открытая лапароскопия».

Большинство ошибок и неудовлет­ворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции.

Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя и адекватной визуализации и освещения подпеченочного про­странства - манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использо­вать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в луч­шем случае заканчивается переходом на традиционную лапаротомию.

Установка крючков - зеркал и осветителя «открывает» в подпеченочном пространстве зону для осмотра и манипуляций, значительно превышающую по размеру величину разреза в передней брюшной стенке.

После правильной установки системы крючков-зеркал, салфеток и световода, оператор отчетли­во видит нижнюю поверхность правой доли печени, желчный пузырь, при его отведении за Гартмановский карман - гепатодуоденальную связку и ДПК.

Этап открытой лапароскопии можно считать состоявшимся.

Выделение элементов треугольника Кало (холецистэктомия от шейки) по технике выполнения отличается от ТХЭ только необходимостью «дистанци­онного» оперирования и невозможностью ввести руку в брюшную полость.

Особенностью инструментов является смещение рабочей их части относи­тельно рукоятки, чтобы рука хирурга не закрывала операционное поле.

Эти особенности манипулирования требуют некоторой адаптации, но в целом ме­тодика операции значительно ближе к ТХЭ, чем ЛХЭ.

Прямой визуальный контроль - «открытая лапароскопия» - облегчает процесс обучения.

Основные правила выполнения ОЛХЭ:

• при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку гепатикохоледоха,

• выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации,

• если в течение 30 минут от начала выделения желчного пузыря из воспали­тельного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, производится переход на традиционную холецистэктомию.

Эти правила, выработаны на основе изучения причин осложнений и конвер­сии, представляются очень важными.

На практике, особенно в дневное время, целесообразно пригласить для консультации опытного хирурга и совместно ре­шить вопрос о продолжении операции или конверсии.

Извлечение удаленного желчного пузыря при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений.

Операция заканчивается подведени­ем силиконового перфорированного дренажа к ложу желчного пузыря через контрапертуру. Рана брюшной стенки ушивается послойно наглухо.

Показания к ОЛХЭ:

• хронический калькулезный холецистит, асимптоматический холелитиаз,

полипоз желчного пузыря,

• острый калькулезный холецистит,

• холецистолитиаз + холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически,

• технические трудности при ЛХЭ. Противопоказания к ОЛХЭ:

• необходимость ревизии органов брюшной полости,

• диффузный перитонит,

• некорригируемые нарушения свертывания крови,

• цирроз печени,

• рак желчного пузыря.

Преимущества ОЛХЭ из минидоступа:

• минимальная травма передней брюшной стенки,

• адекватный доступ к желчному пузырю и ОЖП,

• возможность выполнения вмешательства на ранее оперированном животе,

• возможность выполнения операции во втором и третьем триместре бере­менности,

• малая травматичность операции, отсутствие пневмоперитонеума

• значительное снижение числа ранних и поздних раневых осложнений,

• отсутствие нарушений функции внешнего дыхания, пареза кишечника, снижение потребности в аналгетиках, раннее восстановление двигательной активности, быстрое восстановление трудоспособности,

• короткий период обучения в связи с технологией оперирования, близкой к традиционной,

• сравнительно невысокая стоимость оборудования.

Минилапаротомия с элементами открытой лапароскопии выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-Ассистент» позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практи­чески при всех клинических формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков, включая:

• осмотр и измерение наружного диаметра ОЖП,

• трансиллюминацию супрадуоденального отдела ОЖП,

• интраоперационную холангиографию через пузырный проток,

• интраоперационное ультразвуковое исследование,

• интраоперационную холедохоскопию через пузырный проток.

При наличии показаний возможна интраоперационная холедохотомия, удаление конкрементов и холедохоскопия, исследование терминального от­дела ОЖП калиброванными бужами, ревизия протоков катетером с раздувной манжеткой.

При сочетании холедохолитиаза и стриктуры терминально­го отдела ОЖП или большого дуоденального сосочка возможно проведение фибродуоденоскопии во время операции и выполнение эндоскопически контролируемой антеградной или ретроградной папиллосфинктеротомии, технически возможно наложение холедоходуодено- и холедохоэнтероанастомоза.

Холедохолитотомия может быть завершена первичным швом протока, дренированием по Керу или Холстеду и т.д.

Иными словами, при проведе­нии открытой лапароскопической холецистэктомии из минидоступа может быть реализовано адекватное восстановление желчеоттока практически во всех клинических ситуациях.

Накопление опыта оперирования по вышеописанной методике позволило нам производить повторные и реконструктивные операции на протоках.