ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА
Операция заключается в одномоментной резекции пораженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественного заднего прохода.
Показания: операция показана у ослабленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела, осложненном непроходимостью или перфорацией, а также при завороте сигмовидной ободочной кишки с гангреной ее и перитонитом. Схема операции представлена на рис. 30.
Операция: разрез срединный от лобка и на 3—5 см выше пупка. После ревизии брюшной полости производят мобилизацию сигмовидной ободочной кишки, а при раке ректосигмо-видного отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. С этой целью петли тонкой кишки отодвигают вправо и отгораживают влажным полотенцем. Пораженную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят вправо к средней линии, при этом натягивается ее брыжейка. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмовидной ободочной кишки (рис. 31, а). Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки (рис. 31,6). Сигмовидные артерии (вторую—третью) пересекают между зажимами у места от-хождения от нижней брыжеечной артерии и перевязывают шелком, при этом должна сохраниться левая ободочная артерия и по возможности верхняя сигмовидная и прямокишечная артерии.
Рис. 30. Операция Гартмана. Границы резекции сигмовидной ободочной кишки и части прямой с наложением противоестественного заднего прохода (схема).
Брыжейку пересекают между зажимами с дополнительной перевязкой проходящих в ней сосудов. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным отрезком сигмовидной ободочной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные зажимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют (рис. 32, в, г). Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидном или в верхнеампулярном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним—двумя рядами узловых шелковых швов (рис. 31, д).
Восстанавливают целость тазовой брюшины сшиванием краев ее вокруг защитной культи прямой кишки или над ней в зависимости от уровня пересечения прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход по следующей методике. Косым переменным разрезом длиной 6—8 см в левой подвздошной области, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, послойно вскрывают брюшную полость.
Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно соответственно диаметру выводимой ободочной кишки. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдельными узловыми шелковыми швами (нити не срезают!) (рис. 32,а). Мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки выводят через рану в левой подвздошной области, стенку ее ниже культи подшивают вокруг за серозно-мышечную оболочку теми же шелковыми нитями, которыми была подшита брюшина к коже (рис. 32,6).
Рис. 31 Операция Гартмана.
Этапы операции.
а — отведение сигмовидной ободочной кишки к средней линии, рассечение наружного листка ее брыжейки до тазовой брюшины; б — отведение сигмовидной ободочной кишки кнаружи, рассечение внутреннего листка ее брыжейки до тазовой брюшины с перевязкой сигмовидных артерий (кроме верхней); в— наложение зажимов ниже ректосигмоидного отдела, между которыми пересекают прямую кишку; г — пересечение сигмовидной ободочной кишки в пределах здоровых участков и удаление ее; д — зашивание культи прямой кишки наглухо.
Брюшной этап операции заканчивают подшиванием брыжейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область, чтобы в образованной щели между выведенной петлей сигмовидной ободочной кишки и брюшной стенкой не ущемились петли тонкой кишки. Тщательно осушают брюшную полость. Срединную рану зашивают послойно. После этого формируют одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.
Рис. 32. Формирование одноствольного противоестественного заднего прохода. Этапы операции.
а — косой разрез в левой подвздошной области с подшиванием париетальной брюшины к краям кожи; б — выведение сигмовидной ободочной кишки с надетым колпачком через рану в левой подвздошной области для формирования противоестественного заднего прохода.
Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2—3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, таким образом, формируется губовидный противоестественный задний проход.
Б.А.Петров и О.И.Виноградова (1966) рекомендуют по окончании операции закрыть кишечным зажимом просвет выведенной кишки на 24—48 ч с целью профилактики инфицирования раны брюшной стенки. На этом основании авторы назвали такую операцию «обструктивной резекцией».
В последующем, через 3—6 мес после первой операции, возможно восстановление непрерывности кишечника с ликвидацией противоестественного заднего прохода путем низведения лежащих выше отделов ободочной кишки и наложения ободочнокишечного анастомоза.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 10915;