ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ПО МИКУЛИЧУ

Показания: рак сигмовидной ободочной кишки, ос­ложненный обтурационной непроходимостью или пер­форацией; болезнь Крона с деструкцией кишки; осложнен­ный дивертикулит сигмовидной ободочной кишки с перфо­рацией кишечной стенки; заворот сигмовидной ободочной кишки с гангреной; перитонит; тяжелое состояние боль­ного.

Разделение операции на два этапа уменьшает риск и сокращает длительность операции у тяжелобольного, уменьшает опасность вторичного инфицирования брюш­ной полости при возможном расхождении анастомоза, наложенного в условиях перитонита.

Операция: по способу Микулича операцию выполняют из длинного косого разреза в левой подвздошной об­ласти. Однако наиболее рациональным является средин­ный разрез от лобка и на 3—5 см выше пупка, который позволяет свободно выполнять все этапы операции, что особенно важно при раке. Исходя из этих соображений, мы несколько изменили методику операции, сохранив принцип двухмоментной резекции с наложением внебрю-шинного анастомоза на втором этапе операции.

Первый этап операции. Срединная лапарото-мия от лобка и на 3—5 см выше пупка с обходом его слева. Производят ревизию брюшной полости и опреде­ляют объем операции. Мобилизуют патологически изме­ненную сигмовидную ободочную кишку. Для этого ее отво­дят к средней линии и рассекают наружный листок брю­шины вдоль корня брыжейки. Затем между зажимами клиновидно рассекают брыжейку измененной петли кишки с перевязкой сосудов шелком, после чего она свободно вы­водится из брюшной полости. При рассечении брыжейки и перевязки ее сосудов необходимо сохранить краевые артерии на уровне предполагаемой резекции кишки, что­

бы обеспечить хорошее кровоснабжение остающихся отде­лов. Ушивают дефект задней париетальной брюшины. За­тем делают косой переменный разрез в левой подвздошной области, через который выводят наружу подлежащую уда­лению измененную петлю сигмовидной ободочной кишки с опухолью или другой патологией. Кишку выводят в рану таким образом, чтобы оба ее колена, находящиеся как вне брюшной полости, так и в полости живота, легли па­раллельно без всякого натяжения. Ниже измененных участков кишки приводящую и отводящую петли сшивают между собой в виде шпоры на протяжении 6—8 см двумя рядами узловых серозно-мышечных шелковых швов парал­лельно свободной ленте (рис. 28, а). Соединенные отрезки кишки подшивают к париетальной брюшине, примерно на уровне верхней трети «шпоры», большая часть кото­рой должна располагаться в брюшной полости для созда­ния внебрюшинным путем соустья бок в бок на втором этапе.

Рану в подвздошной области зашивают послойно во­круг здоровых участков выведенной петли сигмовидной ободочной кишки, пораженная часть которой выступает над уровнем кожи. Срединную рану ушивают наглухо.

Через 2—3 дня всю выведенную измененную петлю сигмовидной ободочной кишки отсекают в пределах здо­ровых участков, после чего образуется двуствольный про­тивоестественный задний проход.

По предложению Гартмана, отводящий конец пере­вязывают прочной шелковой лигатурой или зашивают на­глухо, а в приводящую петлю кишки вставляют широкую трубку для отведения кишечного содержимого (рис. 28, б). Через 12—14 дней производят раздавливание «шпоры» жестким зажимом для создания соустья между приводя­щим и отводящим отрезками кишки (рис. 28, в). На втором этапе операции через 4—6 нед (после стихания воспалительных явлений и восстановле­ния проходимости кишки) ликвидируют двуствольный противоестественный задний проход.

Для этого наружные концы кишки выделяют из окру­жающих тканей, освежают и зашивают двумя—тремя ря­дами вворачивающихся швов. Кожу и подкожную жиро­вую клетчатку зашивают послойно с подведением рези­новых полосок-дренажей в углы раны (рис. 28, г).

Основным недостатком операции Микулича является ограниченная возможность ее применения при острой форме обтурации кишки, при которой требуется срочное устранение непроходимости на первом этапе операции.

Рис 28. Двухмоментная резекция ободочной кишки по Микуличу (схема). Этапы операции.

А- выведение петли кишки с опухолью, приводящая и отводящая петли сшиты между собой в виде «шпоры» (пунктиром намечены границы резекции), б-резекция участка кишки с опухолью, отрезки кишки подшиты к брюшной стенке (культя отводящей петли перевязана, в приводящую введена трубка) в - раздавливание «шпоры» для создания соустья; г - культи кишок ушиты и закрыты тканями брюшной стенки

Учитывая это, мы выполняем двухмоментную операцию с некоторыми изменениями: 1) выведенную на первом этапе измененную петлю сигмовидной ободочной кишки отсека­ем сразу, формируя двуствольный противоестественный задний проход, а не через 1—3 дня; 2) второй этап опера­ции выполняем через 3—4 нед без предлагаемого раздавливания «шпоры», образованной на первом этапе.

Под местной или общей анестезией выделяем и заши­ваем наглухо двуствольный противоестественный задний проход двух- или трехрядными швами. Затем двумя полу­овальными разрезами вокруг ушитых концов двуствольного противоестественного заднего прохода выделяем из окру­жающих тканей приҲодящий и отводящий отрезки кишки до нижней трети «шпоры», далее между обоими отрезками соответственно длине шпоры формируем широкое соустье бок в бок (длиной 4—5 см).

Рану брюшной стенки зашиваем послойно с подведени­ем резиновой полоски в подкожную жировую клетчатку.

В зависимости от характера и локализации патологи­ческого процесса в толстой кишке меняются детали опе­ративной тактики (доступ, мобилизация, кишки), но ос­новной принцип двухмоментной операции по Микуличу с внебрюшинной резекцией кишки и налҾжением внебрюшинного соустья на втором этапе сохраняется.